…..(1)*…..
……(2)*……
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

Số: ………/……….

……., ngày tháng năm……..

 

Kính gửi: ……………………..(3)*…………………………………

Tên đơn vị quản lý kiểm định viên:...................................................................................

Địa chỉ:............................................................................................................................

Điện thoại:…………….. Fax:………………… E-mail:.........................................................đề nghị cấp (hoặc cấp lại) chứng chỉ kiểm định viên cho các cá nhân có tên sau đây:

STT

Họ và tên

Năm sinh

Trình độ học vấn

Kinh nghiệm hoạt động kiểm định

Phạm vi đề nghị

Hình thức cấp chứng chỉ

Ghi chú

Tên đi tượng kiểm định

Gii hạn đặc tính kỹ thuật

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hồ sơ kèm theo gồm có:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

 

>> Xem thêm:  Cách xác định tiền bồi thường thiệt hại do tai nạn giao thông ?

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu:….

Đại diện đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1)* Tên đơn vị quản lý cấp trên;

- (2)* Tên đơn vị kiểm định;

- (3)* Tên Cơ quan quản lý Công tác an toàn, bảo hộ lao động trong Quân đội;

- Cột (8): Ghi rõ cấp lần đầu hoặc cấp lại lần thứ mấy;

- Cột (9): Ghi Số hiệu kiểm định viên (nếu là đề nghị cấp lại).

 

 

>> Xem thêm:  Mẫu báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động cập nhật mới nhất