Theo luật Bảo hiểm xã hội người đóng đủ 5 năm liên tục trở lên được hưởng tiền thanh toán vậy cho tôi xin hỏi trường hợp như tôi có được hưởng hay không vì số tiền khám ngoài quá lớn so với hoàn cảnh của tôi nếu được tôi cần có những giấy tờ gì. Tôi xin cảm ơn.

Trả lời:

Trước hết, thay mặt bộ phận tư vấn pháp luật công ty luật Minh Khuê xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến cho chúng tôi. Vấn đề của bạn chúng tôi đã tìm hiểu và tư vấn như sau:

1. Điều kiện để chuyển tuyến khám chữa bệnh ban đầu

Theo như bạn mô tả, bạn muốn chuyển khám chữa bệnh từ bệnh viện tỉnh lên tuyến Trung ương. Theo khoản 1 Điều 5 Thông tư số 14/2014/ TT- BYT Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quy định điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên như sau:

- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

- Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

Như vậy, nếu như bạn được hội chuẩn và được chỉ định chuyển lên tuyến trên thì bạn được coi là đúng tuyến.

* Thủ tục chuyển tuyến khám chữa bệnh:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến theo thủ tục sau đây:

- Thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

- Ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư này;

- Trường hợp người bệnh cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển;

- Trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;

- Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;

- Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.

* Mức thanh toán bảo hiểm y tế khi chuyển viện đúng tuyến:

Như bạn thông tin, bạn đã đóng bảo hiểm xã hội 5 năm liên tục và nếu có số tiền chi chả cùng chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì sẽ được hưởng thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Còn nếu không đáp ứng được điều kiện như quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/ 2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế, thì bạn sẽ chỉ được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh.

2.Thủ tục xin giấy chuyển viện

Theo khoản 5 Điều 5 Thông tư 14/2014/ TT- BYT có quy định:

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Như vậy, nếu không thuộc được chuyển viện theo chỉ định thì bạn có thể xin giấy chuyển viện.

3. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi không đúng tuyến

Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/ NĐ- CP có quy định:

3 . Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Theo đó mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau;

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900 6162 để được giải đáp.

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê