1. Chế độ bảo hiểm y tế đối với thai sản?

Em có một thắc mắc xin quý luật sư giải đáp giúp em. Hiện em đang làm nhân viên kế toán nhưng chưa được ký hợp đồng nên việc tham gia bảo hiểm chưa được công ty hổ trợ. Em đang mang thai tháng thứ 3 và em rất muốn được tham gia bảo hiểm y tế để được hổ trợ một phần chi phí sinh nở sau này.

Em có tìm hiểu và được biết hộ gia đình cũng có thể mua được bảo hiểm y tế. Vì vậy em mong quý luật sư tư vấn giúp em: nếu em mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì khi sinh nở em được hưởng bảo hiểm không và hưởng bao nhiêu? Cách tham gia như thế nào và mức đóng bao nhiêu? Gia đình e ở Bến Tre gồm cha mẹ làm vườn, em gái cũng là nhân viên kế toán nhưng cũng chưa có bảo hiểm gì cả. Tất cả có 4 thành viên. Em rất mong nhận được tư vấn của quý luật sư.

Em xin chân thành cảm ơn!

Người gửi: T.P

Trả lời:

Chào bạn! Cảm ơn bạn đã tin tưởng và lựa chọn công ty Luật Minh Khuê. Về vấn đề của bạn, chúng tôi xin được giải đáp như sau:

1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 (đã được sửa đổi, bổ sung theo Khoản 6 và Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế 2014) như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên.

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.”

Như vậy, nếu gia đình bạn không có ai thuộc một trong các đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4 nêu trên thì sẽ được tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình.

Bạn cần đến UBND xã, phường, thị trấn nơi cư trú (thường trú hoặc tạm trú dài hạn) đăng ký và đóng tiền mua BHYT.

2. Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình được quy định tại Khoản 3 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế 2008 (đã được sửa đổi, bổ sung theo Khoản 7 Điều 1 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế 2014) như sau:

“Điều 13. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

...

3. Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này phải tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:

a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;

b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất."

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (đã được sửa đổi, bổ sung theo Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế 2014 ) như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Từ quy định trên, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, việc khám thai định kỳ, sinh con của bạn thuộc phạm vi được hưởng BHYT, mức hưởng như sau:

+) Khi khám thai định kỳ, sinh con đúng tuyến sẽ được thanh toán 80% chi phí.

+) Trường hợp khám thai định kỳ, sinh con trái tuyến thì mức hưởng như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Trên đây là thư tư vấn của chúng tôi gửi đến bạn. Chúng tôi hy vọng rằng, ý kiến tư vấn của chúng tôi sẽ giúp làm sáng tỏ các vấn đề mà bạn đang quan tâm. Trên từng vấn đề cụ thể, nếu bạn cần tham khảo thêm ý kiến chuyên môn của chúng tôi, xin hãy liên hệ trực tiếp với chúng tôi theo địa chỉ email Tư vấn pháp luật dân sự miễn phí qua Email hoặc qua Tổng đài tư vấn: 1900.6162.

Trân trọng./.

2. Hưởng chế độ thai sản khi đã cam kết không sinh con sau 3 năm ký hợp đồng ?

Kính chào Luật Minh Khuê, Tôi có một vấn đề mong các luật sư giải đáp: Em muốn hỏi luật sư là công ty em có kí hợp đồng cho em nhưng có gửi thêm bằng cam kết với 3 năm trở lên. Khi sinh con em mới có chế độ hưởng thai sản còn dưới 3 năm thì không được hưởng.

Nếu trong trường hợp làm được 1 năm mà em sinh con liệu em có được hưởng chế độ thai sản không? Và nếu được thì cách thức để hưởng thai sản như thế nào?

Em xin trân thành cảm ơn!

Người gửi: Hue Nguyen

 Hưởng chế độ thai sản ?

Luật sư tư vấn luật bảo hiểm xã hội trực tuyến (24/7) gọi số : 1900.6162

Trả lời:

Căn cứ Điều 28 Luật bảo hiểm xã hội 2006:

“1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Lao động nữ mang thai;

b) Lao động nữ sinh con;

c) Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới bốn tháng tuổi;

d) Người lao động đặt vòng tránh thai, thực hiện các biện pháp triệt sản.

2. Người lao động quy định tại điểm b và điểm c khoản 1 Điều này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ sáu tháng trở lên trong thời gian mười hai tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.”

Điều 14 Nghị định 152/2006/NĐ-CP hướng dẫn khoản 2 Điều 28 Luật bảo hiểm xã hội:

“1. Lao động nữ sinh con và người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

2. Trường hợp người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 1 Điều này nghỉ việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 4 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 31, 32, 34 và khoản 1 Điều 35 Luật Bảo hiểm xã hội.”

Thông tư 03/2007/TT-BLĐTBXH quy định tại khoản 1 mục II:

"1. Điều kiện hưởng chế độ thai sản theo quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định số 152/2006/NĐ-CP được hướng dẫn như sau:

Lao động nữ sinh con và người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi phải đóng bảo hiểm xã hội từ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi trước ngày 15 của tháng, thì tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi không tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi từ ngày 15 trở đi của tháng, thì tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi được tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Căn cứ vào quy định trên, xét trường hợp của bạn, bạn đóng đủ 6 tháng bảo hiểm xã hội trở lên trong thời hạn 12 tháng trước khi bạn sinh, bạn sẽ đủ điều kiện được hưởng bảo hiểm thai sản khi sinh con.

Khi bạn đủ điều kiện được hưởng bảo hiểm thai sản, thì bạn sẽ phải thực hiện theo trình tự như sau:

Theo quy định của luật BHXH 2006, thì ban đầu bạn phải chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ thai sản khi sinh con, gồm:

1. Sổ bảo hiểm xã hội;

2. Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh của con hoặc giấy chứng tử trong trường hợp sau khi sinh con mà con chết hoặc mẹ chết.

3. Xác nhận của người sử dụng lao động về điều kiện làm việc đối với người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm; làm việc theo chế độ ba ca; làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên hoặc xác nhận của người sử dụng lao động đối với người lao động nữ là người tàn tật.

Sau khi đã chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, bạn sẽ nộp cho công ty. Theo khoản 1 điều 117 Luật BHXH 2006, thì:

trong thời hạn ba ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ có liên quan từ người lao động thì người sử dụng lao động có trách nhiệm giải quyết chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động”.

Trân trọng cám ơn!

3. Chế độ thai sản khi đóng bảo hiểm hơn một năm?

Tôi muốn hỏi: Tôi đã đóng bảo hiểm được hơn 1 năm hiện tại tôi đang có thai, vì tình trạng sức khỏe không được tốt nên tôi xin nghỉ việc sớm đồng nghĩa với việc tôi nghỉ đóng Bảo hiểm 2 tháng rưỡi trước khi sinh (tôi đóng BH từ tháng 9/2013 đến tháng 10/2014, nhưng đến khoảng 15/1/2015 tôi mới sinh) thì tôi có được hưởng thai sản như bình thường không ạ.Tôi xin chân thành cảm ơn! Người gửi: NT Trang

Hưởng chế độ thai sản khi đã cam kết không sinh con sau 3 năm ký hợp đồng ?

Luật sư tư vấn pháp luật lao động, BHXH, gọi ngay số: 1900.6162

Trả lời:

Theo Điều 28 Luật Bảo Hiểm Xã Hội năm 2006 quy định về điều kiện hưởng chế độ thai sản như sau:

1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Lao động nữ mang thai;

b) Lao động nữ sinh con;

c) Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới bốn tháng tuổi;

d) Người lao động đặt vòng tránh thai, thực hiện các biện pháp triệt sản.

2. Người lao động quy định tại điểm b và điểm c khoản 1 Điều này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ sáu tháng trở lên trong thời gian mười hai tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Tại Nghị định 152/2006/ NĐ - CP hướng dẫn một số điều của bảo hiểm xã hội bắt buộcThông tư 03/2007/TT-BLĐTBXH hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc về bảo hiểm xã hội bắt buộc hướng dẫn về điều 28 Luật bảo hiểm xã hội như sau:

Lao động nữ sinh con và người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi phải đóng bảo hiểm xã hội từ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi trước ngày 15 của tháng, thì tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi không tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi từ ngày 15 trở đi của tháng, thì tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi được tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Đối với trường hợp của bạn, bạn đã đóng bảo hiểm từ tháng 9 /2013 đến tháng 10 /2014, tới ngày 15/1/ 2015 bạn sinh con. Trong khoảng thời gian từ tháng 11/2014 đến lúc sinh bạn không tham gia đóng bảo hiểm tức là trong thời gian này quan hệ lao động của bạn đã chấm dứt . Tuy nhiên bạn vẫn được hưởng chế độ thai sản trong trường hợp này vì bạn đã đóng bảo hiểm đủ 6 tháng trong vòng 12 tháng trước khi sinh.

Để được hưởng chế độ này, bạn cần làm hồ sơ để hưởng chế độ thai sản. Theo quy định tại điều khoản 2 Điều 53 Nghị định 152/2006 quy định về hồ sơ hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận con nuôi của người lao động không còn quan hệ lao động gồm có:

- Sổ bảo hiểm xã hội;

- Bản sao Giấy chứng sinh hoặc bản sao Giấy khai sinh của con hoặc giấy chứng tử trong trường hợp sau khi sinh mà con chết; nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi phải có chứng nhận theo quy định của pháp luật.

- Đơn xin hưởng chế độ thai sản

- Quyết định nghỉ việc

Sau khi có hồ sơ đầy đủ thì bạn mang hồ sơ đến nộp tại BHXH cấp huyện hoặc BHXH cấp tỉnh nơi mà bạn đã tham gia đóng BHXH.

Trân trọng cảm ơn !

Bộ phận tư vấn pháp luật BHXH - Công ty luật Minh Khuê