1. Khi sinh con, ngoài tiền trợ cấp BHXH tương đương 6 tháng lương đóng BHXH thì chi phí khi sinh con được BHYT thanh toán như thế nào?
2. BHYT của tôi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại Bệnh viện quận 10 nhưng lại sinh con ở Bệnh viện Hùng Vương thì BHYT có thanh toán không? Mức thanh toán như thế nào? Các nội dung thanh toán được quy định trong văn bản nào?
3. Khi nhập viện sinh con dù không phải bệnh viện đã đăng ký ban đầu thì tôi cần trình thẻ BHYT cho bệnh viện để thanh toán trực tiếp hay có thể chỉ cần lấy chứng từ nằm viện rồi thanh toán sau với BHYT?
4. Trường hợp tôi nằm phòng dịch vụ thì chi phí thuốc và phòng bệnh có được BHYT thanh toán không? Mức thanh toán như thế nào?
5. Trường hợp tôi sinh mổ thì ngoài tiền phòng và thuốc men, chi phi phẫu thuật có được BHYT chi trả không? Mức chi trả quy định ở văn bản nào?
6. Có quy định về thời hạn làm hồ sơ thanh toán chi phí này và các giấy tờ, mẫu biểu cần thiết không? 

Xin chân thành cảm ơn!

Người gửi: L.T.H

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục hỏi đáp pháp luật của công ty luật Minh Khuê

Trợ cấp BHXH, BHYT khi sinh con ?

Luật sư tư vấn về chế độ thai sản, gọi: 1900.6162

 

Trả lời:

Chào bạn, chúng tôi xin được giải đáp thắc mắc của bạn như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

Luật Bảo hiểm y tế 2008

- Luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế 2008

- Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC

2. Nội dung tư vấn:

1. Chi phí sinh con được bảo hiểm y tế thanh toán theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

2. Trường hợp của bạn là sinh con không đúng tuyến, như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn sẽ được căn cứ theo khoản 3 Điều 22 nói trên.

3. Vấn đề này được quy định tại khoản 1,2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 đã được sửa đổi như sau:

"Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định....

Như vậy, tùy từng trường hợp theo quy định tại Điều 31 ở trên mà bạn có thể được bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp với cơ sở khám bệnh hoặc được thanh toán sau với tổ chức bảo hiểm y tế.

4 và 5. Về vấn đề này, bạn cần tham khảo xem các dịch vụ trên có thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung không? Cụ thể là bạn cần tham khảo Danh mục thuốc, hoá chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

6. Vấn đề này được quy định tại Điều 19 Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC như sau:

"Điều 19. Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế

1. Hồ sơ đề nghị thanh toán:

a) Giấy đề nghị thanh toán của người bệnh có thẻ BHYT (lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành);

b) Thẻ BHYT (bản sao);

c) Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao);

d) Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan khác);

đ) Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy tại các điểm a, b, c, d khoản 1 Điều này, phải có ý kiến của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương xác nhận về tình trạng bệnh và hướng điều trị;

e) Trường hợp được cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy tại các điểm a, b, c, d khoản 1 Điều này, phải có quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài;

Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết bằng ngôn ngữ nước ngoài, phải dịch sang ngôn ngữ Việt Nam có công chứng.

2. Thời hạn thanh toán:

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế của tỉnh khác và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thẩm định và thanh toán cho người bệnh."

Trên đây là tư vấn của Luật Minh Khuê về "Trợ cấp BHXH, BHYT khi sinh con ?​". Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.6162 để được giải đáp.

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội - Công ty luật MInh Khuê