Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________

      ....., ngày... tháng... năm.....

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

 

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường

(Uỷ ban nhân dân tỉnh.........)

 

(Tên tổ chức, cá nhân)...................................................................................

Trụ sở tại:......................................................................................................

Điện thoại:........................................ Fax......................................................

Được phép thăm dò (tên khoáng sản)............. tại xã............, huyện......., tỉnh........ theo Giấy phép thăm dò khoáng sản số......... ngày ..... tháng ........ năm .....của ... Bộ Tài nguyên và Môi trường (Ủy ban nhân dân tỉnh ...)

Đề nghị được gia hạn Giấy phép thăm dò, thời gian gia hạn ....... tháng.

Diện tích trả lại là ........... (ha, km2).

Diện tích tiếp tục thăm dò .......... (ha, km2), được giới hạn bởi các điểm góc....... có toạ độ xác định trên bản đồ khu vực thăm dò kèm theo.

Lý do xin gia hạn...........................................................................................

.......................................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)............. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

Tổ chức, cá nhân làm đơn

(Ký tên, đóng dấu)