Mẫu số 09

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________

....., ngày... tháng... năm...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN
(HOẶC TRẢ LẠI MỘT PHẦN DIỆN TÍCH KHU VỰC KHAI THÁC

KHOÁNG SẢN)

 

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường

(Uỷ ban nhân dân tỉnh.........)

 

(Tên tổ chức, cá nhân)...................................................................................

Trụ sở tại:......................................................................................................

Điện thoại:....................................., Fax........................................................

Đề nghị được trả lại Giấy phép khai thác khoáng sản (một phần diện tích khu vực khai thác khoáng sản) theo Giấy phép số...... ngày.... tháng..... năm...... do Bộ Tài nguyên và Môi trường (UBND tỉnh...) cấp tại mỏ (tên mỏ) ........ thuộc xã ......... huyện ..... tỉnh ..... kể từ ngày.... tháng..... năm.....

Đối với trường hợp trả lại một phần diện tích khai thác cần bổ sung các thông tin sau:

- Diện tích đề nghị trả lại là:.............. (ha, km2).

- Diện tích đề nghị được tiếp tục khai thác là:...... (ha, km2).

Khu vực đề nghị trả lại và khu vực đề nghị được tiếp tục khai thác có toạ độ các điểm khép góc thể hiện trên bản đồ kèm theo.

Lý do đề nghị trả lại......................................................................................

.......................................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)............... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

 

                                                                                Tổ chức, cá nhân làm đơn

                                                                                      (Ký tên, đóng dấu)