Mẫu số 13

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________

....., ngày... tháng... năm...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI GIẤY PHÉP KHAI THÁC TẬN THU KHOÁNG SẢN
 

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân tỉnh.........

 

(Tên tổ chức, cá nhân)...................................................................................

Trụ sở tại:......................................................................................................

Điện thoại:....................................., Fax........................................................

Đề nghị được trả lại Giấy phép khai thác tận thu khoáng sản số...... ngày.... tháng..... năm...... do UBND tỉnh ... cấp tại mỏ (tên mỏ) ........ thuộc xã ......... huyện ..... tỉnh ..... kể từ ngày.... tháng..... năm.....

Lý do đề nghị trả lại:.....................................................................................

.......................................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)............... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

                                                                             Tổ chức, cá nhân làm đơn

                                                                                   (Ký tên, đóng dấu)