CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - tự do - hạnh phúc

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
BỔ SUNG HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

 

 Kính gửi: (Cách ghi: ghi cơ quan có thẩm quyền giải quyết hộ tịch) ..................................................... 

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: (Ghi tên của người yêu cầu giải quyết)........................................... 

Nơi cư trú: (Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống )..................................................... 

Giấy tờ tùy thân: ( Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).............................................................. 

Quan hệ với người đề nghị được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung hộ tịch: (ghi rõ mối quan hệ giữa người yêu cầu với người được đề nghị thay đổi)........................... 

Đề nghị cơ quan đăng ký việc(Ghi rõ loại việc thực hiện (ví dụ: thay đổi Họ).) hộ tịch

cho người có tên dưới đây

Họ, chữ đệm, tên: ......................................................................  Giới tính:................

Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................ 

Dân tộc:............................................................................Quốc tịch:............................. 

Giấy tờ tùy thân: (Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004)................................ 

Nơi cư trú: (Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống) ....................... 

Đã đăng ký (Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây. Ví dụ: khai sinh ngày 05 tháng 01 năm 2015 tại số 10 quyển số 01/2015 của UBND xã Hà Hồi, huyện Thường Tín, thành phố Hà Nội.)  ................................................... ngày......... tháng ......... năm ................ tại số: .......... Quyển số:............................... của ........................................................................................... 

Từ: (Ghi rõ nội dung thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc ví dụ: từ Nguyễn Văn Nam thành Vũ Văn Nam )................ 

..................................................................................................................................... 

Thành:......................................................................................................................... 

Lý do:.......................................................................................................................... 

.................................................................................................................................... 

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 Làm tại: .............................................. , ngày ..........  tháng .........  năm ...........

                                                                                                                      Người yêu cầu

                                                                                                           (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)                                                                                                                                                     

 

       
 

Ý kiến của người được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc (nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi)

...................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................                              

 

Ý kiến của cha và mẹ  (nếu thay đổi họ, chữ đệm, tên cho người dưới 18 tuổi)

...................................................................................

..................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................