Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

………., ngày ….. tháng….. năm 20....

BẢN CAM KẾT
TỰ NGUYỆN MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO

I. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ):

1. Tên vợ:.....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...............................................................................................

Hộ khẩu thường trú:.....................................................................................................

Nơi ở hiện nay:............................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp:.....................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: ……………………………………………. Di động:...............

Email:..........................................................................................................................

2. Tên chồng: .............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................

Địa chỉ thường trú: .....................................................................................................

Nơi ở hiện nay:...........................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ...................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: ………………………………………….. Di động: .................  

Email: .........................................................................................................................

II. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)

1. Tên vợ:...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................

Địa chỉ thường trú: ....................................................................................................

Nơi ở hiện nay:..........................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ...................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: ……………………………………………….. Di động:.........

Email: ........................................................................................................................

2. Tên chồng (nếu có): ..............................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................

Địa chỉ thường trú: ....................................................................................................

Nơi ở hiện nay: ..........................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ...................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: ……………………………………………….. Di động: ........

Email: .........................................................................................................................

Sau khi đã được tư vấn đầy đủ về y tế, pháp lý và tâm lý. Chúng tôi đã có hiểu biết về những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình mang thai hộ, nghĩa vụ trong việc chăm sóc, nuôi dưỡng phụ nữ mang thai và sinh con, nghĩa vụ đối với đứa trẻ được sinh ra. Chúng tôi viết Bản cam kết này để khẳng định đồng ý mang thai hộ, việc nhờ mang thai hộ và mang thai hộ là tự nguyện, không có ai bị đe dọa, ép buộc hoặc vì mục đích thương mại./.

 

 

……., ngày …. tháng …. năm ….

NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI VỢ
MANG THAI HỘ

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỒNG
MANG THAI HỘ

(Ký, ghi rõ họ tên)