CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

 

BẢN KHAI

THỜI GIAN HÀNH NGHỀ VÀ SỐ KM LÁI XE AN TOÀN

Tôi là:................................................................................................................................

Sinh ngày: ….. / ……. / ……. Nam, Nữ:…….

Nơi cư trú:.........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Số giấy chứng minh nhân dânsố:....................................................................................

Cấp ngày: ……. / …… / …….. Nơi cấp:............................................................................

Hiện tại tôi có giấy phép lái xe số:........................................ , hạng.................................

do:............................................................................................... cấp ngày: ….. / ….. /…..

Từ ngày được cấp giấy phép lái xe đến nay, tôi đã có ….. năm lái xe và có ….. km lái xe an toàn.

Đề nghị …………………………………. cho tôi được dự sát hạch nâng hạng lấy giấy phép lái xe hạng ……

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên.

 

………., ngày ….. tháng ….. năm 20…..
NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ, tên)