Mẫu số 02

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
CƠ QUAN CUNG CP DỮ LIỆU
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

 

 

………., ngày …. tháng ….. năm ….

BẢN XÁC NHẬN NGUỒN GỐC HỢP PHÁP

CỦA THÔNG TIN, DỮ LIỆU ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Số: ……………

(Cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu đo đạc và bản đồ): …………………………

………………………………………………………………………………………………

Xác nhận nguồn gốc hợp pháp của các thông tin, dữ liệu đo đạc và bản đồ đã cung cấp cho: ……………………….. (tổ chức/cá nhân khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu) theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đo đạc và bản đồ/ Hợp đồng cung cấp, khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu đo đạc và bản đồ số ……. ngày … tháng …. năm …….

Danh mục thông tin, dữ liệu được xác nhận bao gồm:

TT

Loại thông tin, dữ liệu

Khu vực

Đơn v

Số lượng

Mục đích sử dụng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)