TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

 

BẢNG KÊ DANH MỤC MÁY MÓC, THIẾT BỊ CUỐN ĐIẾU THUỐC LÀ VÀ ĐÓNG BAO THUỐC LÁ

Số TT

Tên thiết bị

Số lượng (cái)

Xuất xứ

Năm sử dụng

Quyền sở hữu (cái)

Năng lực (triệu bao/năm/3 ca/ngày) (1)

Sản lượng được phép sản xuất (tr.bao/năm)(2)

Doanh nghiệp

Thuê, mượn

Công suất thiết kế

Công suất thực tế

I

Máy cuốn điếu

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Máy cuốn điếu 1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Máy cuốn điếu 2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Máy cuốn điếu...

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Máy đóng bao

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Máy đóng bao 1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Máy đóng bao 2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Máy đóng bao ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Quy đổi ra bao 20 điếu tính theo 03 ca/ngày

(2): Sản lượng được ghi trong Giấy phép sản xuất thuốc lá.