TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

 

BẢNG KÊ

PHƯƠNG TIỆN, TRANG THIẾT BỊ

 

Số TT

Tên phương tiện, trang thiết bị

Đơn vị

Số lượng

Ghi chú

I. Thiết bị phòng cháy, chữa cháy

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

….

 

 

 

 

II. Ẩm kế, nhiệt kế

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Giá, kệ đỡ kiện nguyên liệu thuốc lá

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

….

 

 

 

 

IV. Hệ thống thông gió

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

V. Phương tiện phòng chống sâu, mối mọt

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. Phương tiện vận tải(1)

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

Doanh nghiệp xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng, nếu sai doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Ghi rõ loại phương tiện và trọng tải của phương tiện.