HUYỆN……………….

HỘI ĐỒNG KSK NVQS

     Số:             /

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.............(Địa danh),  ngày       tháng     năm 

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM  SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

 Đợt ....... . năm ........

 

TT

Nội dung

Kết quả

Ghi chú

1

Số lượng khám theo kế hoạch

 

 

2

Số lượng đã khám

 

 

3

Phân loại sức khỏe:

 

 

 

Loại 1

 

 

 

Loại 2

 

 

 

Loại 3

 

 

 

Loại 4

 

 

 

Loại 5

 

 

 

Loại 6

 

 

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG KHÁM SỨC KHỎE

(Ký tên và đóng dấu)

 

 

Nơi nhận:

- Sở Y tế ;

- Hội đồng NVQS huyện;

- Phòng Y tế huyện;

- Lưu.....