UBND HUYỆN …….................

PHÒNG Y TẾ

Số:             /

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.............( Địa danh), ngày     tháng     năm

 

BÁO CÁO TÌNH HÌNH GIAO NHẬN CHIẾN SĨ MỚI

Đợt.......năm........      

 

            1. Tổng số công dân giao:

                        Sức khỏe loại 1:

                        Sức khỏe loại 2:

                        Sức khỏe loại 3:

                        Sức khỏe loại 4:

            2. Tổng số công dân vào quân đội :

                        Sức khỏe loại 1:

                        Sức khỏe loại 2:

                        Sức khỏe loại 3:

                        Sức khỏe loại 4:

            3. Tổng số công dân trả lại do sức khỏe:

           Nguyên nhân trả lại:

Loại bệnh

Số người

Thần kinh - tâm thần

 

Ngoại khoa

 

Nội khoa

 

Da liễu

 

Mắt

 

Tai - mũi - họng

 

Răng - hàm - mặt

 

Thể lực

 

 

 

TRƯỞNG PHÒNG

(Ký tên và đóng dấu)

Nơi nhận:

- Hội đồng NVQS huyện;

- Sở Y tế;

- Lưu.....