BỘ CHQS TỈNH………

BAN CHQS HUYỆN……

      Số:             /

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

.............( Địa danh), ngày       tháng     năm

 

BÁO CÁO TÌNH HÌNH GIAO NHẬN CHIẾN SĨ MỚI

Đợt.......năm........      

 

          1. Tổng số công dân giao:

                   Sức khỏe loại 1:

                   Sức khỏe loại 2:

                   Sức khỏe loại 3:

                   Sức khỏe loại 4:

          2. Tổng số công dân vào quân đội :

                   Sức khỏe loại 1:

                   Sức khỏe loại 2:

                   Sức khỏe loại 3:

                   Sức khỏe loại 4:

          3. Tổng số công dân trả lại do sức khỏe:

          Nguyên nhân trả lại:

Loại bệnh

Số người

Thần kinh - tâm thần

 

Ngoại khoa

 

Nội khoa

 

Da liễu

 

Mắt

 

Tai - mũi - họng

 

Răng - hàm - mặt

 

Thể lực

 

 

CHỈ HUY TRƯỞNG

(Ký tên đóng dấu)

Nơi nhận:

- Bộ CHQS tỉnh;

- Lưu.....