Mẫu số 07: Mẫu báo cáo tình hình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và mang thai hộ vì mục đích nhân đạo ban hành theo Nghị định số 10/2015/NĐ-CP

 

CƠ SỞ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH
(CƠ SỞ HTSS……)
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

Số: ……BC-……

………, ngày ….. tháng ….. năm 20….

 

BÁO CÁO

TÌNH HÌNH THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM VÀ MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO
Từ ngày.... tháng....năm ....

Kính gửi: Bộ Y tế.

Cơ sở hỗ trợ sinh sản hoặc cơ sở hỗ trợ sinh sản thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh………….. báo cáo tình hình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và mang thai hộ vì mục đích nhân đạo từ tháng .... năm .... đến tháng .... năm .... như sau:

1. Các kỹ thuật đã thực hiện:

STT

Kỹ thuật

Trường hợp

Thành công

Ghi chú

1

Cho noãn

 

 

 

2

Nhận noãn

 

 

 

3

Cho tinh trùng

 

 

 

4

Nhận tinh trùng

 

 

 

5

Cho phôi

 

 

 

6

Nhận phôi

 

 

 

7

Thụ tinh nhân tạo

 

 

 

8

Thụ tinh trong ống nghiệm

 

 

 

9

Mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

 

 

 

10

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Tình hình vi phạm:

- Phát hiện: ................................................................................................................

- Xử lý: .......................................................................................................................

- Khác: .......................................................................................................................

3. Đề xuất, kiến nghị

 

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)