Phụ lục 1

BIỂU MẪU BÁO CÁO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE DÀNH CHO CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưng Bộ Y tế)

BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE

(từ ngày ... tháng ….. đến ngày .... tháng …..)

Cơ sở cấp phát thuốc …….., quận/huyện/thị xã/thành phố ………, tỉnh/thành phố………………

Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………

Ngày hoàn thành báo cáo (ngày cuối cùng của tháng báo cáo)……………………………………

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng

Đơn vị tính

Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang

Số lượng nhập trong kỳ

Tổng số

Số lượng xuất trong kỳ

Số lượng hao hụt

Số lượng dư thừa

Tồn kho cuối kỳ

Tổng sốngười bệnh đang tham gia điều trị

Sốlượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới

Số lượng dự trù cho kỳ tới

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận:
- ……….
- ……….

 


Người lập báo cáo
(ký và ghi rõ họ tên)


Lãnh đạo Cơ sở cấp phát thuốc
(ký và ghi rõ họ tên)

……….., ngày…. tháng…. năm 20….
Thủ trưởng đơn vị quản lý trực tiếp
(ký và ghi rõ họ tên)