PHỤ LỤC 1: MẪU BIÊN BẢN BÀN GIAO DẤU MỐC ĐO ĐẠC

(Ban hành kèm theo Thông tư số 49/2015/TT-BTNMT ngày 12 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
 

 

BIÊN BẢN BÀN GIAO DẤU MỐC ĐO ĐẠC

Căn cứ Thông tư số …../2015/TT-BTNMT ngày …. tháng ….. năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường Quy định về quản lý, sử dụng và bảo vệ công trình xây dựng đo đạc,

Hôm nay, ngày …. tháng .... năm ….., tại ……. thuộc xã (phường, thị trấn) .... huyện (quận, thị xã, thành phố) ….. tỉnh (thành phố) …….., chúng tôi gồm:

1. Đại diện Đơn vị xây dựng công trình xây dựng đo đạc

Ông (Bà): ……………………………..            Chức vụ: …………………

Ông (Bà): ……………………………..            Chức vụ: …………………

2. Đại diện UBND (cấp xã)

Ông (Bà): ………………………..            Chức vụ: ………………………..

Ông (Bà): ………………………..            Chức vụ: ………………………..

3. Chủ sử dụng đất (hoặc chủ sở hữu công trình nơi đặt dấu mốc)

Ông (bà): …………… Số CMTND ……… Nơi cấp ……. ngày cấp ……

Đã tiến hành công tác bàn giao công trình xây dựng đo đạc ………………. tại thực địa cho Ủy ban nhân dân xã ………………., với các nội dung như sau:

- Số hiệu mốc………………., nằm trên mảnh bản đồ địa hình tỷ lệ 1: 50 000 có phiên hiệu là: …………………………………..

- Vị trí mốc: Xây dựng đúng theo vị trí thể hiện trên sơ đồ vị trí điểm tương ứng;

- Tình trạng dấu mốc: nguyên vẹn, được xây dựng theo đúng thiết kế với cấp hạng mốc tương ứng;

UBND xã (phường, thị trấn) ……………. đã tiếp nhận đầy đủ số lượng dấu mốc đo đạc đã chôn (gắn) trên địa bàn xã (phường, thị trấn) …………. và các tài liệu kèm theo:

- Bản sao Ghi chú điểm;

- Bản sao Biên bản thỏa thuận sử dụng đất để chôn mốc, làm tường bảo vệ mốc (nếu có).

Căn cứ biên bản bàn giao này, UBND (cấp xã) ………………….., công chức địa chính cấp xã và Ông (Bà) …………………….. là chủ sử dụng đất (hoặc chủ sở hữu công trình nơi đặt mốc) có trách nhiệm bảo quản mốc tọa độ quốc gia trên theo quy định của pháp luật.

Biên bản này được làm thành 05 bản lưu tại: bản UBND cấp xã, Đơn vị xây dựng công trình đo đạc, Phòng Tài nguyên và Môi trường cấp huyện, Sở Tài nguyên và Môi trường, Cục Đo đạc và Bản đồ Việt Nam mỗi nơi 01 bản có giá trị như nhau.

 

Địa danh …………….., ngày …… tháng …. năm …….

BÊN GIAO
Đơn vị xây dựng công trình đo đạc
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

BÊN NHẬN
TM/UBND (cấp xã)
(phường, thị trấn)
(Ký, ghi rõ họ và tên đóng dấu)

 

Công chức địa chính xã
(phường, thị trấn)
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Đại diện chủ sử dụng đất
(Ký, ghi rõ họ và tên)