PHỤ LỤC 1

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 32/2013/TTLT-BCT-BTC ngày 04 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Công Thương và Bộ trưởng Bộ Tài chính)

UBND tỉnh, TP.: ...............
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

..................., ngày ....... tháng ....... năm 200....

BIÊN BẢN

Giao nhận lưới điện hạ áp nông thôn

- Căn cứ Thông tư liên tịch số…./20…/TTLT-BCT-BTC ngày …tháng …năm 20… của Bộ trưởng Bộ Công Thương và Bộ trưởng Bộ Tài chính hướng dẫn giao, nhận và hoàn trả vốn đầu tư tài sản lưới điện hạ áp nông thôn;

- Căn cứ ..................................................................................................................

- Căn cứ ..................................................................................................................

Hôm nay, ngày ........ tháng ....... năm 20 ....., tại ....................................................

Bên giao:

1.  Ông: ...............................................Chức vụ: ................... (Chủ tài sản).

2.  Ông: .............................................. Chức vụ:........................................................

3.  Ông: .............................................. Chức vụ:........................................................

4.  Ông: .............................................. Chức vụ:........................................................

5.  Ông: .............................................. Chức vụ:........................................................

Bên nhận: Công ty Điện lực: ................ thuộc Tổng Công ty Điện lực: ...................

1 - Ông: ....................................................................................................................

2 - Ông: ....................................................................................................................

3 - Ông: ....................................................................................................................

4 - Ông: ....................................................................................................................

5 - Ông: ....................................................................................................................

Sau khi kiểm tra hồ sơ và thực tế tại hiện trường LĐHANT hiện có của .................., Bên giao đồng ý bàn giao và Bên nhận đồng ý tiếp nhận tài sản LĐHANT tại ……….… để bên nhận quản lý bán điện trực tiếp đến hộ dân, cụ thể như sau:

I. Hồ sơ giao nhận lưới điện hạ áp nông thôn:

1. Hồ sơ gốc:

Được tổng hợp vào (Phụ lục 1.1) của Biên bản này.

2.  Hồ sơ được lập tại thời điểm giao nhận:

a) Sơ đồ mặt bằng thực trạng và sơ đồ hành lang tuyến đường dây LĐHANT;

b) Bảng kiểm kê số lượng, chủng loại, chất lượng của thiết bị, vật tư đường dây hạ áp, xác định giá trị thực tế còn lại của tài sản lưới điện theo qui định tại Điều 4  mục II Thông tư ..........................................................................................................

c) Bảng kê xác định cơ cấu các nguồn vốn đã đầu tư LĐHANT theo qui định tại Điều 5 mục II Thông tư ..............................................................................................

d) Biên bản xác định GTCL của tài sản LĐHANT bàn giao để HĐĐG tài sản LĐHANT cấp tỉnh thẩm định (theo mẫu quy định) và trình UBND tỉnh phê duyệt.

đ) Biên bản giao nhận LĐHANT.

3. Khối lượng và phân tích giá trị thực tế còn lại tại thời điểm giao nhận:

 (Chi tiết tại Phụ lục 1.2 và Phụ lục 1.3 kèm theo).

Tổng giá trị còn lại: ...................................................................... triệu đồng.

4. Xác định cơ cấu các nguồn vốn đã đầu tư công trình:

4.1. Trường hợp nguồn vốn có đủ chứng từ gốc:

Tổng giá trị nguyên giá: ......................................................... đồng. Trong đó:

- Vốn từ ngân sách trung ương, địa phương, vốn từ nguồn thuế tài nguyên để lại cho địa phương, vốn các Dự án từ nguồn ngân sách, vốn từ nguồn thuế nông nghiệp được miễn để đầu tư xây dựng công trình điện, .... và phần vốn không xác minh được nguồn gốc: ...................................................................................... đồng.

- Vốn của cá nhân, tổ chức .............. đồng, chiếm tỷ lệ so với nguyên giá: (..... %).

- Vốn vay:

o Vốn vay của dân có cam kết trả (theo giấy vay nợ): ............................ đồng.

o Vốn vay của Ngân hàng (có khế ước vay): .......................................... đồng.

o Vốn vay của các tổ chức kinh tế khác (theo Hợp đồng vay): .............. đồng.

o Vốn huy động của dân: ................... đồng, tỷ lệ so với nguyên giá: (.... %).

o Nợ thi công (nếu có): .......................................................................... đồng.

o Phần vốn vay của tổ chức nước ngoài do địa phương và CTĐL thống nhất)

- Tổng GTCL của tài sản giao, nhận: .......................................................... đồng.

4.2.  Trường hợp các nguồn vốn không có đủ hồ sơ chứng từ gốc:

Lập biên bản xác định cơ cấu các nguồn vốn (Phụ lục 1.4 đính kèm), có xác nhận của HĐND địa phương.

4.3. Xác định vốn hoàn trả:

- Vốn của cá nhân, tổ chức ..............  đồng, chiếm tỷ lệ so với nguyên giá: (..... %).

- Vốn vay:

o Vốn vay của dân có cam kết trả (theo giấy vay nợ): ......................... đồng.

o Vốn vay của Ngân hàng (có khế ước vay): ....................................... đồng.

o Vốn vay của các tổ chức kinh tế khác (theo Hợp đồng vay): ........... đồng.

o Vốn huy động của dân: ............... đồng, tỷ lệ so với nguyên giá: (....  %).

o Nợ thi công (nếu có): ...................................................................... đồng.

Tồng cộng vốn hoàn trả:   ................................................ đồng.

(Bằng chữ: ................................................................................................................)

II.  Ý KIẾN CỦA HAI BÊN GIAO NHẬN

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Biên bản lập thành 05 bản: 02 bản gửi lên Hội đồng định giá tài sản lưới điện hạ áp nông thôn của tỉnh, 01 bản gửi Công ty Điện lực, 01 bản bên Giao và 01 bản bên Nhận.

 BÊN GIAO

Chủ sở hữu tài sản

(ký tên và đóng dấu)

BÊN NHẬN

Giám đốc Công ty Điện lực

(Ký tên và đóng dấu)