Phụ lục 81

TÊN CƠ QUAN KIỂM TRA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

 

BIÊN BẢN KIỂM TRA

Thực hiện Quyết định số            /QĐ-..... ngày.......tháng.......năm...........của....(1) về việc thành lập Đoàn kiểm tra hoạt động sản xuất, kinh doanh thuốc lá, hôm nay vào hồi......... giờ…....... ngày........ tháng........ năm......

Đoàn kiểm tra, tiến hành hoạt động sản xuất, kinh doanh tại doanh nghiệp:.................................., kết quả như sau:

I. Thông tin chung

1. Tên doanh nghiệp kiểm tra:…… ………………..........................................

Địa chỉ:…………………………………………………………………...................

Điện thoại:.................................Fax:.............................................................

2. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) số:…....do….......cấp.......... ngày....tháng.......năm...

3. Giấy phép (hoặc Giấy chứng nhận đủ điều kiện) ....(2) số:….. do…... cấp..... ngày... tháng..... năm...

4. Đoàn kiểm tra được thành lập theo Quyết định số:......................................

5. Thành phần đoàn kiểm tra gồm các Ông (Bà) có tên sau đây: ..................

6. Đại diện doanh nghiệp được kiểm tra............................chức vụ.................

II. Nội dung và kết quả kiểm tra

Kiểm tra việc tuân thủ các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá và Thông tư số 21/2013/TT-BCT ngày 25 tháng 9 năm 2013 quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá .

TT

Nội dung kiểm tra

Kết quả

Ghi chú

Đạt

Không đạt

A. Điều kiện đầu tư trồng cây thuốc lá

 

 

 

1

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

 

 

 

2

Giấy chứng nhận đủ điều kiện đầu tư trồng cây thuốc lá

 

 

 

3

Quy mô đầu tư, cơ sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật và con người

 

 

 

4

Bảng kê danh sách lao động và hợp đồng lao động kỹ thuật

 

 

 

5

Bảng kê hợp đồng và hợp đồng đầu tư trồng cây thuốc lá với người trồng cây thuốc lá

 

 

 

6

Bảng kê hóa đơn, chứng từ đầu tư trồng cây thuốc lá cho người trồng cây thuốc lá và tổng giá trị đầu tư

 

 

 

7

Bảng kê hóa đơn, chứng từ thu mua nguyên liệu của người trồng cây thuốc lá và tổng sản lượng thu mua

 

 

 

8

Điều kiện về quy trình kinh doanh nguyên liệu thuốc lá

 

 

 

9

Điều kiện về bảo vệ môi trường, phòng, chống cháy nổ

 

 

 

B. Điều kiện mua bán nguyên liệu thuốc lá

 

 

 

1

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

 

 

 

2

Giấy phép mua bán nguyên liệu thuốc lá

 

 

 

3

Địa điểm kinh doanh cố định, địa chỉ rõ ràng

 

 

 

4

Điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị con người

 

 

 

5

Hợp đồng nhập khẩu ủy thác nguyên liệu thuốc lá

 

 

 

6

Điều kiện về bảo vệ môi trường, phòng, chống cháy nổ

 

 

 

C. Điều kiện về chế biến nguyên liệu thuốc lá

 

 

 

1

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

 

 

 

2

Giấy phép chế biến nguyên liệu thuốc lá

 

 

 

3

Diện tích của cơ sở chế biến nguyên liệu thuốc lá

 

 

 

4

Kho nguyên liệu thuốc lá

 

 

 

5

Dây chuyền máy móc thiết bị chuyên ngành đồng bộ

 

 

 

6

Trang thiết bị kiểm tra chất lượng nguyên liệu

 

 

 

7

Nguồn gốc máy móc thiết bị

 

 

 

8

Hợp đồng với người lao động

 

 

 

9

Hợp đồng đầu tư trồng cây thuốc lá

 

 

 

10

Tiêu chuẩn nguyên liệu thuốc lá

 

 

 

11

Phương tiện, thiết bị phòng cháy, chữa cháy

 

 

 

12

Địa điểm đặt cơ sở chế biến phù hợp với quy hoạch

 

 

 

D. Điều kiện về sản xuất sản phẩm thuốc lá

 

 

 

1

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

 

 

 

2

Giấy phép sản xuất sản phẩm thuốc lá

 

 

 

3

Đầu tư trồng cây thuốc lá

 

 

 

4

Sử dụng nguyên liệu thuốc lá

 

 

 

5

Máy móc thiết bị chuyên ngành thuốc lá

 

 

 

6

Quy chuẩn kỹ thuật về sản phẩm thuốc lá

 

 

 

7

Sở hữu nhãn hiệu hàng hoá

 

 

 

8

Phương tiện, thiết bị phòng cháy, chữa cháy

 

 

 

9

Vệ sinh môi trường

 

 

 

III. Kết luận, kiến nghị và xử lý

1. Kết luận

1.1 Các quy định doanh nghiệp thực hiện tốt:…………....................................

........................................................................................................................

1.2. Những mặt còn tồn tại: ............................................................................

........................................................................................................................

2. Kiến nghị

2.1. Kiến nghị của Đoàn kiểm tra đối với doanh nghiệp....................................

2.2. Kiến nghị của doanh nghiệp đối với Đoàn kiểm tra...................................

........................................................................................................................

3. Xử lý………………………………………………………………............………..

Đoàn kiểm tra kết thúc hồi.........giờ........ngày.......tháng ...........năm...............
Biên bản được lập thành 02 bản có nội dung như nhau. Biên bản đã được đọc lại cho những người có tên trên cùng nghe, công nhận nội dung ghi trong biên bản là đúng và ký tên. 01 bản được giao cho đoàn kiểm tra và 01 bản được giao cho doanh nghiệp được kiểm tra.

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(ký tên, đóng dấu)

Trưởng đoàn kiểm tra
(ký tên)

Chú thích:

(1): Tên cơ quan kiểm tra

(2): Ghi tên Giấy phép, Giấy chứng nhận đủ điều kiện trồng cây thuốc lá (ví dụ: Giấy phép sản xuất sản phẩm thuốc lá...).