CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

 

BIÊN BẢN KIỂM TRA VIỆC THỰC HIỆN CÔNG TRÌNH BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG PHỤC VỤ GIAI ĐOẠN VẬN HÀNH
của dự án (1) (hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của dự án (1))

Đoàn kiểm tra được thành lập theo Quyết định số... ngày... tháng... năm... của (2) đã tiến hành kiểm tra việc thực hiện công trình bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của dự án (1) (hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của Dự án):

- Thời gian kiểm tra: từ ... giờ ... ngày ... tháng ... năm ... đến ... giờ ... ngày ... tháng ... năm ...

- Đối tượng kiểm tra: dự án (1) (hoặc các hạng mục/phân kỳ đầu tư của dự án) được kiểm tra: ghi rõ tên dự án hoặc các hạng mục/phân kỳ đầu tư của dự án được kiểm tra

- Địa điểm kiểm tra: ghi rõ địa điểm thực hiện việc kiểm tra

- Thành phần Đoàn kiểm tra:

+ Thành viên có mặt: chỉ cần ghi số lượng thành viên có mặt trên tổng số thành viên trong quyết định thành lập Đoàn, ví dụ: 7/9

+ Thành viên vắng mặt: ghi đầy đủ số lượng, họ tên và chức danh trong Đoàn kiểm tra của các thành viên vắng mặt, lý do vắng mặt

- Đại diện chủ dự án: ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ của đại diện có thẩm quyền của chủ dự án

- Với sự tham gia của: ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ, đơn vị công tác của những người có mặt, nếu có

Sau khi kiểm tra, các bên liên quan thống nhất như sau:

I. Kết quả kiểm tra các công trình bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn hoạt động của dự án

1. Công trình thu gom, xử lý nước thải: (Liệt kê các công trình thu gom, xử lý nước thải đã hoàn thành phục vụ giai đoạn vận hành của dự án (hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của dự án); mô tả rõ quy mô công suất và quy trình vận hành của các công trình xử lý nước thải).

2. Công trình xử lý bụi, khí thải: (Liệt kê các công trình xử lý bụi, khí thải đã hoàn thành phục vụ giai đoạn vận hành của dự án (hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của dự án); mô tả rõ quy mô công suất và quy trình vận hành của các công trình xử lý bụi, khí thải).

3. Công trình lưu giữ, xử lý chất thải rắn, chất thải nguy hại: (Liệt kê các công trình lưu giữ, xử lý chất thải rắn, chất thải nguy hại đã hoàn thành phục vụ giai đoạn vận hành của dự án (hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của dự án); mô tả rõ quy mô công suất và quy trình vận hành của các công trình này).

4. Công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường và các công trình, bảo vệ môi trường khác: (ghi rõ thực trạng xây dựng, lắp đặt các công trình ứng phó sự cố môi trường; các công trình bảo vệ môi trường khác đã nêu trong báo cáo đánh giá tác động môi trường).

II. Các công trình bảo vệ môi trường đã được thay đổi, điều chỉnh so với phương án đề xuất trong báo cáo đánh giá tác động môi trường (nếu có) (liệt kê và mô tả rõ các công trình bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của dự án đã được chủ dự án thực hiện nhưng có thay đổi, điều chỉnh so với đề xuất đã nêu trong báo cáo đánh giá tác động môi trường được phê duyệt và sự phù hợp với văn bản đã đồng ý/cho phép của cơ quan phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường).

III. Ý kiến của Đoàn kiểm tra

Chỉ ghi những tồn tại liên quan đến các công trình bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của dự án (hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của dự án) cần được tiếp tục thực hiện để đảm bảo các quy định, quy chuẩn, tiêu chuẩn có liên quan.

IV. Ý kiến của chủ dự án (chỉ ghi các ý kiến của chủ dự án khác với nội dung kết luận của Đoàn kiểm tra nêu tại mục I, II và III).

Biên bản được hoàn thành vào hồi ... giờ ... ngày ... tháng ... năm ... tại ... và đã đọc kỹ cho những người tham dự cùng nghe./.

Đại diện chủ dự án
(Ký, ghi họ tên, chức vụ)

Thư ký đoàn kiểm tra
 (Ký, ghi họ tên)

Trưởng đoàn kiểm tra
(hoặc Phó Trưởng đoàn trong trường hợp được Trưởng đoàn ủy quyền) 
(Ký, ghi họ tên)

Ghi chú:

Những người ký tại trang cuối cùng của biên bản phải ký vào phía dưới của từng trang biên bản trong trường hợp biên bản nhiều hơn một (01) trang.

(1) Tên đầy đủ, chính xác của dự án; (2) Cơ quan thành lập Đoàn kiểm tra.