PHỤ LỤC 7: MẪU BIÊN BẢN TẠM ĐÌNH CHỈ HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

…1…ngày…… tháng…… năm 20….

BIÊN BẢN

Tạm đình chỉ hoạt động đối với cơ sở điều trị

1. Thành phần Đoàn kiểm tra, thanh tra:

-

2. Thành phần của cơ sở điều trị:………………………………2 ……………………………

-

-

3. Kết quả thanh tra, kiểm tra:

Ngày....tháng....năm 201..., Đoàn kiểm tra, thanh tra đã tiến hành kiểm tra, thanh tra cơ sở điều trị……2………theo các quy định tại Thông tư số……/2015/TT-BYT ngày    tháng    năm 201 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (sau đây gọi tắt là Thông tư số ..../2015/TT-BYT)

Kết quả kiểm tra, thanh tra cho thấy cơ sở có một số vi phạm, cụ thể như sau:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

4. Ý kiến kết luận, kiến nghị của Đoàn kiểm tra, thanh tra:

- Cơ sở điều trị phải tạm ngừng hoạt động kể từ……3…… trong thời hạn....4...…. do không đáp ứng các quy định tại Thông tư số .../2015/TT-BYT.

- Kiến nghị Sở Y tế……5……… ra Quyết định....6.... đối với cơ sở điều trị…………2…………

 

Thành viên đoàn kiểm tra, thanh tra
(Ký và ghi rõ họ tên)

Đại diện cơ sở điều trị
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_______________

1 Địa danh

2 Tên của cơ sở điều trị

3 Ghi rõ từ giờ, phút, ngày, tháng, năm

4 Thời hạn tạm đình chỉ được xác định căn cứ vào tính chất, mức độ vi phạm của cơ sở điều trị

5 Tên sở Y tế tỉnh

6 Tạm đình chỉ hoạt động thu hồi giấy phép hoạt động