PHỤ LỤC 5:  MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ.
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

SỞ Y TẾ ……1……
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

 

……2……, ngày…… tháng…… năm 20……

 

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

Cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị

I. THÀNH PHẦN THAM GIA

1. Thành phần Đoàn thẩm định:

-

2. Đại diện cơ sở được thẩm định:

-

II. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH

1. Thông tin chung:

a) Tên cơ sở:...................................................................................................................

b) Người đứng đầu cơ sở:................................................................................................

c) Địa chỉ:........................................................................................................................

d) Điện thoại/fax:……………………… Email (nếu có):....................................................

2. Hồ sơ pháp lý:

a) Quyết định thành lập cơ sở theo quy định:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

b) Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

3. Điều kiện về cơ sở vật chất: Liệt kê các điều kiện về cơ sở vật chất của cơ sở:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

4. Điều kiện về trang thiết bị: Liệt kê các điều kiện về trang thiết bị của cơ sở:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

5. Điều kiện về nhân sự: Đối chiếu các vị trí nhân sự với hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động mà cơ sở đã gửi về Sở Y tế tỉnh.

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

6. Các điều kiện khác:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

7. Bảng giá dịch vụ y tế dự kiến (nếu có).

V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1. Kết luận:

2. Kiến nghị (nếu có):

3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có).

 

Thành viên đoàn thẩm định
(Ký và ghi rõ họ tên)

Đại diện cơ sở điều trị
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_______________

1 Tên Sở Y tế tỉnh

2 Địa danh