Mẫu số 02

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

Số:       /BB-BYT

…….., ngày … tháng …. năm 20…

 

BIÊN BẢN

Thẩm định cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, lưu giữ tinh trùng, lưu giữ phôi tại …………

Thực hiện Quyết định số: ……/QĐ-BYT ngày .... tháng ... năm 20.... của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Đoàn thẩm định cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm thuộc …… (ghi rõ thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào, nếu có) Hôm nay, ngày.... tháng.... năm 20..., Đoàn đã tiến hành thẩm định Đơn vị hỗ trợ sinh sản ……

I. THÀNH PHẦN THAM DỰ

Đoàn thẩm định Bộ Y tế gồm:

1. Ông/Bà ……………………. lãnh đạo Vụ, Cục phụ trách công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, Bộ Y tế - Trưởng đoàn;

2. Ông/Bà …………………….. lãnh đạo Vụ, Cục phụ trách công tác pháp chế, Bộ Y tế - Phó trưởng đoàn;

3. ………………………………………………………………………………………………

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ……………. gồm:

1. Ông/Bà ………………….. lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ....

2……………………………………………………………………………………………..

II. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

1. Tiêu chuẩn cán bộ

TT

Nội dung yêu cầu

Kết quả

Không

1

Có ít nhất 02 bác sỹ được đào tạo về kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và 02 cán bộ có trình độ đại học y, dược hoặc cử nhân sinh học được đào tạo về phôi học lâm sàng

 

 

2

Có chứng chỉ, giấy chứng nhận hợp pháp

 

 

3

Đã trực tiếp thực hiện 20 chu kỳ điều trị vô sinh bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

 

 

Kết luận: ……………………………………………………………………………

2. Tiêu chuẩn trang thiết bị

TT

Nội dung yêu cầu

Kết quả

Không

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

Kết luận:………………………………………………………………………………………

3. Tiêu chuẩn cơ sở hạ tầng

Kết luận: ………………………………………………………………………………………

III. KẾT LUẬN

Đơn vị hỗ trợ sinh sản ………… đạt/không đạt các điều kiện về nhân sự, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng theo quy định tại Thông tư số.... của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trên cơ sở kết quả thẩm định, Đoàn thẩm định trình Biên bản để lãnh đạo Bộ Y tế xem xét công nhận/không công nhận cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

Cuộc họp thẩm định kết thúc vào thời gian:.... ngày.... tháng.... năm 20....

 

ĐOÀN THẨM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên)

CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)