CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BIÊN BẢN TNG HỢP KẾT QUẢ SÁT HẠCH LÁI XE

 

 

Ảnh màu
3 cm x 4 cm
(chụp không quá 06 tháng)

 

 

Họ và tên thí sinh:.................................................. Nam (Nữ).................

Sinh ngày …../ …../ ….. Quốc tịch:...........................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:..............................................................

Nơi cư trú:.................................................................................................

Số giấy CMND (hoặc hộ chiếu):...., cấp ngày …../ …../ ….. tại ................

Thi lấy giấy phép lái xe:...................................Hạng:...............................

Học lái xe tại cơ sở đào tạo:....................................................................

 

 

 

………., ngày ….. tháng ….. năm …..
Thí sinh ký và ghi rõ họ tên

 

A. KẾT QUẢ SÁT HẠCH LÝ THUYT

Lần thứ 1: Ngày ……….. tháng ……………. năm …………

Số điểm tối đa

Số điểm đạt được

Sát hạch viên nhận xét và ký tên

 

 

 

Thí sinh ký tên:

 

B. KẾT QUẢ SÁT HẠCH THC HÀNH LÁI XE

Lần thứ 1: Ngày ….. tháng …… năm ……

Sát hạch lái xe trong hình

Ngày sát hạch:

Số điểm tối đa

Số điểm đạt được

Sát hạch viên nhận xét và ký tên

 

 

 

Thí sinh ký tên

 

Sát hạch lái xe trên đường

Ngày sát hạch:

Số điểm tối đa

Số điểm đạt được

Sát hạch viên nhận xét và ký tên

 

 

 

Thí sinh ký tên

 

 

Kết luận của Tổ trưởng Tổ sát hạch

Hạng ……… Đạt £    Không đạt £

TỔ TRƯỞNG
(Ký và ghi rõ họ, tên)

………., ngày ….. tháng ….. năm 20….
TM. HỘI ĐỒNG SÁT HẠCH
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

 

A. KẾT QUẢ SÁT HẠCH LÝ THUYT

Lần thứ 2: Ngày ……….. tháng ……………. năm …………

Số điểm tối đa

Số điểm đạt được

Sát hạch viên nhận xét và ký tên

 

 

 

Thí sinh ký tên:

 

B. KẾT QUẢ SÁT HẠCH THC HÀNH LÁI XE

Lần thứ 2: Ngày ….. tháng …… năm ……

Sát hạch lái xe trong hình

Ngày sát hạch:

Số điểm tối đa

Số điểm đạt được

Sát hạch viên nhận xét và ký tên

 

 

 

Thí sinh ký tên

 

Sát hạch lái xe trên đường

Ngày sát hạch:

Số điểm tối đa

Số điểm đạt được

Sát hạch viên nhận xét và ký tên

 

 

 

Thí sinh ký tên

 

 

Kết luận của Tổ trưởng Tổ sát hạch

Hạng ……… Đạt £    Không đạt £

TỔ TRƯỞNG
(Ký và ghi rõ họ, tên)

………., ngày ….. tháng ….. năm 20….
TM. HỘI ĐỒNG SÁT HẠCH
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)