Phụ lục II: mẫu 2c

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_____________________

 

BIÊN BẢN TỰ NGUYỆN THI HÀNH ÁN DÂN SỰ

 

            Hôm nay, vào hồi……giờ……ngày…tháng.....năm…….tại:……………………

            …………………………………………………………………………….......………

            Căn cứ Bản án số……………………ngày …tháng….năm……………………...

của ……………………………………………………………………………………........…

            Chúng tôi gồm có:

            1. Đại diện Trại giam ( hoặc trại tạm giam, Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp huyện):

            Ông, (bà):………………………………………………………………………….........

Chức vụ:…………………………………………………………………......................

            2. Họ và tên người tự nguyện thi hành án dân sự:…………………………….

            CMND số ….., Công an …………….. cấp ngày …. tháng ….năm…………….....

Địa chỉ:…………………………………………………………………………….........

Tiến hành lập biên bản về việc tự nguyện thi hành án dân sự theo Bản án số ….

ngày…..tháng……năm……….của……………………………………………

Tự nguyện thi hành khoản:

Tiền:    ……………………….......……………………............………………………………..

            …………………………………………………………………………..........................

            …………………………………………………………………………..........................

Giấy tờ:

- Số giấy tờ gồm:

- Tên giấy tờ:…………………………………………………………………………….

- Số lượng: ………………………………………………………………………………

- Tình trạng giấy tờ:……………………………………………………………………..

4. Nội dung:

Nộp giấy tờ, tiền án phí, tiền phạt, … bồi thường ………………theo Bản án số…. ngày….tháng….năm……..của Tòa án nhân dân …….

Biên bản lập xong hồi……..giờ……..cùng ngày, lập thành…..bản, đã đọc lại cho mọi người có tên nêu trên cùng nghe, nhất trí, ký tên.

NGƯỜI TỰ NGUYỆN THI HÀNH ÁN

(ký, họ tên)

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN

(ký, họ tên)

 

ĐẠI DIỆN TRẠI GIAM, TTG,

CƠ QUAN THAHS CA CẤP HUYỆN

(ký, họ tên, đóng dấu)

 

 

           

(Biên bản lập thành 03 bản, người tự nguyện thi hành án giữ 01 bản, bên lập biên bản giữ 01 bản;  gửi cơ quan thi hành án dân sự nơi Tòa án xét xử sơ thẩm 01 bản).