Phụ lục 1.4

BIÊN BẢN

Xác định cơ cấu các nguồn vốn để hoàn trả vốn theo GTCL của tài sản LĐHANT

Tên Chủ sở hữu công trình: ......................................................................................


TT	Xác định cơ cấu vốn	(10⁶ đồng)	TL (%)	Ghi chú

	I. Xác định các nguồn vốn đã đầu tư trình tại thời điểm xây dựng:			Để xác định cơ cấu vốn tương ứng trong GTCL.

1	Vốn có nguồn gốc từ Ngân sách: - Ngân sách TW: từ các Chương trình Quốc gia, vốn NSNN cho các Dự án, ...... - Ngân sách địa phương: vốn từ nguồn thuế tài nguyên để lại cho địa phương, vốn từ nguồn thuế nông nghiệp được miễn dùng để đầu tư, ........
2	Vốn không xác định được nguồn:
3	Vốn vay (của dân, của Ngân hàng và của các Tổ chức kinh tế):
4	Vốn huy động của dân (Danh sách):			Kèm bảng kê danh sách thu tiền của dân.
5	Vốn đầu tư của HTX:			Kèm bản kê khai.

	Tổng cộng (1+2+3+4+5):		100
	II. Xác định vốn hoàn trả:

7	Tổng giá trị còn lại (GTCL):		100	Quyết định đã phê duyệt của UBND tỉnh.

8	Vốn huy động của dân: (Tỷ lệ % xác định trong cơ cấu vốn đầu tư của điểm I.4. nhân với tổng GTCL)	(7) x % của (4)

9	Vốn đầu tư của HTX: (Tỷ lệ % xác định trong cơ cấu vốn đầu tư của điểm I.5. nhân với tổng GTCL)	(7) x % của (5)
	*Tổng cộng vốn huy động của dân và vốn HTX phải hoàn trả (8+9):*