Phụ lục 10:  MẪU BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH HIỆN TRẠNG THUỐC METHADONE BỊ ĐỔ
(Ban hành kèm theo
Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

…….1……., ngày….. tháng….. năm 20…..

 

BIÊN BẢN

Xác định hiện trạng thuốc Methadone bị đ

Thời gian:..........................................................................................................................

Địa điểm:...........................................................................................................................

Người lập biên bản: ………………………………., chức danh:...............................................

Vào hồi …… giờ, ngày…….., Ông/bà…….. đã thực hiện việc cấp phát thuốc Methadone cho Ông/bà…….. với liều Methadone là ……..mg, tuy nhiên, do…….. thuốc Methadone đã bị đổ.

Trước sự chứng kiến của các Ông/bà có tên trên đây, bác sỹ điều trị đã khám, tư vấn cho bệnh nhân. Ông/bà…….. đã cấp lại thuốc Methadone cho người bệnh theo đúng liều bác sỹ đã chỉ định cho người bệnh là ……..mg.

Người bệnh đã thực hiện việc uống lại thuốc Methadone trước sự chứng kiến của các thành viên tham gia lập biên bản.

Biên bản này được lập vào hồi ……..giờ, ngày …………

 

XÁC NHẬN CỦA CÁC BÊN THAM GIA LẬP BIÊN BẢN

 

 

 

Nơi nhận:
- …………;
- …………;
- Lưu: ……..

_______________

1 Ghi rõ tên địa danh nơi xảy ra tình trạng đổ thuốc Methadone