PHỤ LỤC 3 (Ban hành kèm theoThông tư liên tịch số 32/2013/TTLT-BCT-BTC ngày 04 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Công Thương và Bộ Tài chính)

Mẫu biên bản áp dụng cho các công trình đã bàn giao và hoàn tất thủ tục đến ngày Thông tư có hiệu lực, được giữ nguyên và nay lập thêm Biểu này

TỈNH, TP.: ....................
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

..................., ngày ............ tháng .......... năm 20.....

BIÊN BẢN

XÁC ĐỊNH PHẦN VỐN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC HOÀN TRẢ
THEO GIÁ TRỊ CÒN LẠI CỦA LƯỚI ĐIỆN HẠ ÁP NÔNG THÔN

- Căn cứ Thông tư liên tịch số…./20…/TTLT-BCT-BTC ngày …tháng …năm 20…của Bộ trưởng Bộ Công Thương và Bộ trưởng Bộ Tài chính hướng dẫn giao, nhận và hoàn trả vốn đầu tư tài sản lưới điện hạ áp nông thôn;

- Căn cứ ....................................................................................................................;

- Căn cứ ...................................................................................................................;.

Hôm nay, ngày ........ tháng ....... năm 20.... ....., tại .................................................

Bên giao:

1. Ông: ...............................................Chức vụ: .............................. ( Chủ tài sản).

2. Ông: .............................................. Chức vụ:......................................................

3. Ông: .............................................. Chức vụ:......................................................

Bên nhận:  Công ty Điện lực: ......................... thuộc Công ty Điện lực: .................

1 - Ông: ....................................................................................................................

2 - Ông: ....................................................................................................................

3 - Ông: ....................................................................................................................

Sau khi .....................................................................................................................

..................................................................................................................................

.................................................................................................................., hai Bên giao và nhận thống nhất các số liệu cơ bản giao nhận LĐHANT như sau:

I.  KHỐI LƯỢNG TÀI SẢN LƯỚI ĐIỆN HẠ ÁP NÔNG THÔN BÀN GIAO (Ghi lại):

Tên và khối lượng chi tiết từng tài sản LĐHANT bàn giao được xác định theo Biên bản Giao nhận LĐHANT giữa hai bên Giao Nhận đã ký ngày..... tháng .... năm ...... tại ................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Tổng cộng khối lượng LĐHANT bàn giao, gồm: Chiều dài ................... (km).

II. XÁC ĐỊNH CƠ CẤU CÁC NGUỒN VỐN ĐÃ ĐẦU TƯ CÔNG TRÌNH:

1. Trường hợp nguồn vốn có đủ chứng từ gốc:

Tổng giá trị nguyên giá: ...................................................................... đồng. Trong đó:

- Vốn từ ngân sách trung ương, địa phương, vốn từ nguồn thuế tài nguyên để lại cho địa phương, vốn các Dự án từ nguồn ngân sách, vốn từ nguồn thuế nông nghiệp được miễn để đầu tư xây dựng công trình điện, .... và phần vốn không xác minh được nguồn gốc: .......................................................................................................... đồng.

- Vốn của cá nhân, tổ chức ................. đồng, chiếm tỷ lệ so với nguyên giá: (..... %).

- Vốn vay:

Vốn vay của dân có cam kết trả (theo giấy vay nợ): ........................................ đồng.

Vốn vay của Ngân hàng (có khế ước vay): ...................................................... đồng.

Vốn vay của các tổ chức kinh tế khác (theo Hợp đồng vay): ........................... đồng.

Vốn huy động của dân: ................................ đồng, tỷ lệ so với nguyên giá: (.... %).

Nợ thi công (nếu có): ....................................................................................... đồng.

Riêng phần vốn vay của tổ chức nước ngoài do địa phương và EVN thống nhất)

- Tổng GTCL của tài sản giao, nhận: ........................................................... đồng.

2. Trường hợp các nguồn vốn không có đủ hồ sơ chứng từ gốc:

Lập biên bản xác định cơ cấu các nguồn vốn (Phụ lục 1.4 đính kèm), có xác nhận của HĐND địa phương.

3. Xác định vốn hoàn trả:

- Vốn của cá nhân, tổ chức ................. đồng, chiếm tỷ lệ so với nguyên giá: (..... %).

- Vốn vay:

o Vốn vay của dân có cam kết trả (theo giấy vay nợ): ............................... đồng.

o Vốn vay của Ngân hàng (có khế ước vay): .............................................. đồng.

o Vốn vay của các tổ chức kinh tế khác (theo Hợp đồng vay): .................. đồng.

o Vốn huy động của dân: ...................... đồng, tỷ lệ so với nguyên giá: (.... %).

o Nợ thi công (nếu có): .............................................................................. đồng.

                                                                                    ______________________

Tồng cộng vốn hoàn trả:   .......................................................... đồng.

(Bằng chữ: .................................................................................................................)

 

BÊN NHẬN KÝ

BÊN GIAO KÝ

 

PHẦN THẨM ĐỊNH VÀ KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG

ĐỊNH GIÁ TS CẤP TỈNH

Ghi chú:  Đề nghị UBND cấp tỉnh phê duyệt hoặc yêu cầu bên Giao (cá nhân, tập thể) tiếp tục hoàn chỉnh hồ sơ hoàn trả vốn đầu tư hoặc ghi các ý kiến chưa được Hội đồng nhất trí:

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Đề nghị UBND Tỉnh phê duyệt nguồn vốn đầu tư của cá nhân, tập thể theo giá trị còn lại là .................................................................... đồng.

 (Bằng chữ .......................................................................................). Trong đó:

- Vốn huy động của cá nhân: ................................................................... đồng.

- Vốn đầu tư của tập thể: .......................................................................... đồng.

Biên bản này lập thành 05 bản: 01 bản gửi UBND cấp tỉnh/thành phố; 01 bản gửi Tập đoàn Điện lực Việt Nam; 01bản lưu HĐĐGTS, 2 bản gửi bên Giao & bên Nhận để thực hiện ./.

 

CÁC UỶ VIÊN HỘI ĐỒNG

(Ký & ghi rõ họ tên)

1. ..........................................................

2. ..........................................................

3. ..........................................................

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

(Ký tên & đóng dấu)

PHÊ DUYỆT CỦA CHỦ  TỊCH UBND CẤP TỈNH