Phụ lục số 09

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

BIÊN BẢN XÁC NHẬN THỂ HIỆN ĐỊA GIỚI HÀNH CHÍNH

Tuyến địa giới hành chính giữa:

Xã (phường, thị trấn)…….. Huyện (quận, thị xã, thành phố)……………. Tỉnh (thành phố) ………….. và

Xã (phường, thị trấn)…….. Huyện (quận, thị xã, thành phố)……………. Tỉnh (thành phố) ………….. Chúng tôi gồm:

1. Ông (bà)……. chức vụ……….. đại diện UBND xã (phường, thị trấn).......................

2. Ông (bà)……. chức vụ……….. đại diện UBND xã (phường, thị trấn).......................

3. Ông (bà)……. chức vụ……….. đại diện UBND xã (phường, thị trấn)....................... .

Với sự chứng kiến của các:

1. Ông (bà)…………….. chức vụ…………. đại diện……………………..

2. .......................................................................................................................................

Sau khi đã cùng nhau xem xét trên bản đồ địa chính và đi kiểm tra, đối soát ở thực địa, dọc theo tuyến địa giới hành chính, chúng tôi thống nhất xác nhận tuyến địa giới hành chính giữa xã (phường, thị trấn)…….. và xã (phường, thị trấn)…….. đã được (tên đơn vị đo đạc) đo vẽ và biểu thị trên các mảnh bản đồ địa chính……….. là đúng với thực địa và phù hợp với hồ sơ địa giới hành chính đang quản lý ở địa phương (hoặc ý kiến khác nếu có).

Biên bản này được lập thành … bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi UBND xã (phường, thị trấn) giữ 01 bản, … bản giao nộp Phòng Tài nguyên và Môi trường huyện (quận, thị xã, thành phố),  … bản giao nộp Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh (thành phố).

Biên bản này làm tại…………….. ngày……… tháng………. năm……….

Chủ tịch UBND xã

(phường, thị trấn)…

Chủ tịch UBND xã

(phường, thị trấn)…

Đơn vị đo đạc

(Ký, ghi rõ họ và  tên,           đóng dấu)

(Ký, ghi rõ họ và  tên,             đóng dấu)

(Ký, ghi rõ họ và  tên,               đóng dấu)