Phụ lục 8:  MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG BẤT THƯỜNG
(Ban hành kèm theo Thông tư s 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưng Bộ Y tế)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

…….1……., ngày….. tháng….. năm 20…..

 

BIÊN BẢN

Xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc Methadone

Thời gian:..........................................................................................................................

Địa điểm:...........................................................................................................................

Người lập biên bản: ………………………….., chức danh:.....................................................

Trong quá trình ……… tiếp nhận, kiểm tra, phát hiện thuốc một số bất thường có liên quan đến thuốc Methadone tại ……., cụ thể như sau:

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

 

XÁC NHẬN CỦA CÁC BÊN THAM GIA LẬP BIÊN BẢN

 

 

Nơi nhận:
- …………;
- …………;
- Lưu: ……..

_______________

1 Ghi rõ tên địa danh nơi xảy ra tình trạng bất thường