PHỤ LỤC 8: ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)


Ảnh 4cm x 6cm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

1…ngày…… tháng…… năm 20….

 

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi:……………2 …………………

Tên tôi là:………………………………………………………… giới tính:.............................

Sinh ngày:……………………………………………, tại:......................................................

Nơi đăng ký thường trú………………………………3.........................................................

Nơi ở hiện tại:……………………………………4................................................................

Số CMND:………………, cấp ngày:………/………/……… tại:..........................................

Tôi là người nghiện chất dạng thuốc phiện, có nơi cư trú rõ ràng và không thuộc đối tượng áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc theo quy định của pháp luật. Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.

Tôi cam đoan các thông tin khai trên đây là đúng; nếu sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Trân trọng cảm ơn./.

 

Đại diện của người làm đơn5

Tôi tên là ……………6………… số CMND/hộ chiếu…… ngày cấp…… nơi cấp… là……7…… Cam kết đồng ý cho ……… tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại ……………8………………

(Ký và ghi rõ họ tên)

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

_______________

1 Địa danh

2 Tên cơ sở điều trị chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

3 Nơi đăng ký thường trú của người đăng ký tham gia điều trị theo hộ khẩu

4 Nơi cư trú hiện tại của người đăng ký tham gia điều trị

5 Chỉ áp dụng đối với trường hợp người đăng ký tham gia điều trị là người chưa đủ 16 tuổi

6 Ghi rõ họ, tên người đại diện

7 Ghi rõ là cha, mẹ hoặc người giám hộ của người đăng ký tham gia điều trị

8 Ghi rõ tên cơ sở điều trị