PHỤ LỤC 1:  MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

1…ngày…… tháng…… năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị

Kính gửi: Sở Y tế …2

………………………………………………3…..………………………………………………

Địa điểm:…..………………4 …………………; Điện thoại/fax:…………………………….

Căn cứ Thông tư số………/2015/TT-BYT ngày       tháng      năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chúng tôi kính đề nghị Quý cơ quan………………………5………

……………………3……………… xin gửi kèm theo Đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập của cơ quan nhà nước hoặc bản saocó chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư.

2. Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị và theo bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị.

3. Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị.

4. Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị.

5. Báo cáo hoạt động của 6 tháng gần nhất tính đến thời điểm đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động 6

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với…………3……………

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_______________

1 Địa danh

2 Tên Sở Y tế tỉnh

3 Tên đơn vị đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động (ghi rõ tên cơ sở cấp phát thuốc điều trị thay thế)

4 Địa chỉ cụ thể của đơn vị đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động

5 Ghi rõ đề nghị cấp hay cấp lại giấy phép hoạt động. Trường hợp cấp lại giấy phép hoạt động thì phải ghi rõ là do bị mất, bị hỏng hay bị thu hồi

6 Chỉ áp dụng với cơ sở đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động