Mẫu số 3

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:          /      

….., ngày ….. tháng ….. năm…..

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP BỔ SUNG, SỬA ĐỔI/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CỬA HÀNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN BÁN LẺ XĂNG DẦU

Kính gửi: Sở Công Thương tỉnh/thành phố ...

Tên doanh nghiệp:................................................................................................

Tên giao dịch đối ngoại:........................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính:.............................................................................................

Số điện thoại:......................................................... số Fax:…………………………..

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số ... do ... cấp ngày ... tháng ... năm ...

Mã số thuế:.........................................................................................................

Đề nghị Sở Công Thương xem xét cấp/cấp bổ sung, sửa đổi/cấp lại Giấy chứng nhận cửa hàng đủ điều kiện bán lẻ xăng dầu cho cửa hàng bán lẻ xăng dầu thuộc doanh nghiệp theo quy định tại Nghị định số………./2014/NĐ-CP ngày ……tháng……năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu.

Tên cửa hàng bán lẻ xăng dầu:.............................................................................

Địa chỉ ...............................................................................................................

Điện thoại:................................................................ số Fax:………………………..

Doanh nghiệp xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số .../2014/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu; các văn bản pháp luật khác có liên quan và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP
(Ký tên và đóng dấu)

Hồ sơ kèm theo, gồm:

1. Bản sao Giấy Chứng nhận đăng ký doanh nghiệp của doanh nghiệp.

2. Bản kê trang thiết bị của cửa hàng bán lẻ xăng dầu.

3. Tài liệu về xây dựng của cửa hàng bán lẻ xăng dầu.

4. Bản sao chứng chỉ đào tạo nghiệp vụ của cán bộ quản lý, nhân viên cửa hàng bán lẻ xăng dầu.

5. Bản gốc văn bản xác nhận cấp hàng cho cửa hàng bán lẻ xăng dầu của thương nhân cấp hàng.