Mẫu 5

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /     

….., ngày …. tháng …. năm….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP BỔ SUNG, SỬA ĐỔI/CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN LÀM THƯƠNG NHÂN PHÂN PHỐI XĂNG DẦU

Kính gửi: Bộ Công Thương

Tên doanh nghiệp:................................................................................................

Tên giao dịch đối ngoại:........................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính:.............................................................................................

Số điện thoại:.................................................. số Fax:……………………………….

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số.... do... cấp ngày.... tháng... năm...

Mã số thuế:.........................................................................................................

Đề nghị Bộ Công Thương xem xét cấp/cấp bổ sung, sửa đổi/cấp lại Giấy xác nhận đủ điều kiện làm thương nhân phân phối xăng dầu cho doanh nghiệp theo quy định tại Nghị định số .../2014/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu.

Địa bàn hoạt động trên các tỉnh, thành phố:............................................................

Thương nhân đầu mối bán xăng dầu:........................ mã doanh nghiệp……………..;

Doanh nghiệp xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số …../2014/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu, các văn bản pháp luật khác có liên quan và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP
(Ký tên và đóng dấu)

* Hồ sơ cấp mới/cấp lại (khi Giấy xác nhận hết hạn) kèm theo, gồm:

1. Bản sao Giấy Chứng nhận đăng ký doanh nghiệp của doanh nghiệp.

2. Bản kê cơ sở vật chất kỹ thuật, phương tiện vận tải, kèm theo các tài liệu chứng minh.

3. Danh sách hệ thống phân phối xăng dầu của doanh nghiệp, kèm theo tài liệu chứng minh.

4. Bản sao chứng chỉ đào tạo nghiệp vụ của cán bộ quản lý, nhân viên trực tiếp kinh doanh xăng dầu.

5. Bản sao y bản chính Hợp đồng mua bán xăng dầu của thương nhân phân phối xăng dầu với thương nhân đầu mối.

* Hồ sơ cấp bổ sung, sửa đổi/cấp lại kèm theo, bao gồm:

1. Bản sao Giấy xác nhận (trường hợp bổ sung, sửa đổi).

2. Tài liệu chứng minh yêu cầu sửa đổi, bổ sung.

3. Bản gốc hoặc bản sao Giấy xác nhận (trường hợp cấp lại).