Mẫu số 7

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:        /       

…., ngày ….. tháng ….. năm …..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP BỔ SUNG, SỬA ĐỔI/CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN LÀM TỔNG ĐẠI LÝ KINH DOANH XĂNG DẦU

Kính gửi: Bộ Công Thương (1) /Sở Công Thương tình thành phố…. (2)

Tên doanh nghiệp:................................................................................................

Tên giao dịch đối ngoại:........................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính:.............................................................................................

Số điện thoại:.............................................................. số Fax:……………………..

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số.... do... cấp ngày.... tháng... năm...

Mã số thuế:.........................................................................................................

Đề nghị Bộ Công Thương(1) / Sở Công Thương (2) xem xét cấp/cấp bổ sung, sửa đổi/cấp lại Giấy xác nhận đủ điều kiện làm tổng đại lý kinh doanh xăng dầu cho doanh nghiệp theo quy định tại Nghị định số .../2014/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu.

Địa bàn hoạt động trên các tỉnh, thành phố:............................................................

Doanh nghiệp xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số……../2014/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu, các văn bản pháp luật khác có liên quan và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP
(Ký tên và đóng dấu)

* Hồ sơ cấp mới/cấp lại (khi Giấy xác nhận hết hạn) kèm theo, gồm:

1. Bản sao Giấy Chứng nhận đăng ký doanh nghiệp của doanh nghiệp.

2. Bản kê cơ sở vật chất kỹ thuật, phương tiện vận tải, kèm theo các tài liệu chứng minh.

3. Danh sách hệ thống phân phối xăng dầu của doanh nghiệp, kèm theo tài liệu chứng minh.

4. Bản sao chứng chỉ đào tạo nghiệp vụ của cán bộ quản lý, nhân viên trực tiếp kinh doanh xăng dầu.

5. Bản gốc văn bản xác nhận cấp hàng cho tổng đại lý của thương nhân cấp hàng.

* Hồ sơ cấp bổ sung, sửa đổi/cấp lại kèm theo, bao gồm:

1. Bản sao Giấy xác nhận (trường hợp bổ sung, sửa đổi).

2. Tài liệu chứng minh yêu cầu sửa đổi, bổ sung.

3. Bản gốc hoặc bản sao Giấy xác nhận (trường hợp cấp lại)

* Chú thích

- Thương nhân đề nghị xác nhận làm Tổng đại lý gửi về (1) khi kinh doanh trên địa bàn 02 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trở lên;

- Thương nhân đề nghị xác nhận làm Tổng đại lý gửi về (2) khi kinh doanh trên địa bàn tỉnh 01 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.