Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BKHCN:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

     ...., ngày.... tháng... năm....

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
DỊCH VỤ ĐÀO TẠO AN TOÀN BỨC XẠ

 

 

Kính gửi: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân

 

1. Tên cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề:

2. Số giấy CMND/Hộ chiếu:                             Ngày cấp:                       Nơi cấp:

3. Địa chỉ:

4. Điện thoại:                                                     5. E-mail:

6. Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ đào tạo an toàn bức xạ về:

€          Nội dung kỹ thuật;

€          Nội dung pháp luật.

8. Các tài liệu kèm theo:

(1) Lý lịch cá nhân;

(2) Xác nhận về quá trình công tác của các cơ quan, tổ chức đã từng làm việc;

(3) Văn bằng, chứng chỉ đào tạo chuyên môn;

(4) 03 ảnh chân dung kích thước 3 cm x 4 cm.

Tôi cam đoan các thông tin trong hồ sơ là đúng sự thật.

 

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên)