TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐẦU TƯ TRỒNG CÂY THUỐC LÁ

Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .(1)

1. Tên doanh nghiệp:....................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính:..................Điện thoại:......................... Fax:..............;

3. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) số.............. do...........................cấp ngày........tháng.........năm........

4. Đề nghị .…(1) xem xét cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện trồng cây thuốc lá, cụ thể như sau:

- Loại cây thuốc lá:............(2); Diện tích trồng cây thuốc lá.....................(ha)

- Địa điểm trồng cây thuốc lá:.........................................................................

- Hồ sơ liên quan đính kèm theo quy định gồm:...........................................

.........(3) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá, Thông tư số 21/2013/TT-BCT ngày 25 tháng 9 năm 2013 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CPngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Nếu sai .......(3) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận.

(2): Ghi cụ thể các loại cây thuốc lá (ví dụ: thuốc lá vàng sấy, thuốc lá Burley, thuốc lá Nâu...)

(3): Tên doanh nghiệp đề nghị cấp Giấy chứng nhận.