Mẫu số 01: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy đăng ký hoạt động dịch vụ đào tạo an toàn bức xạ ban hành kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BKHCN

TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

....., ngày.... tháng... năm....

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG
DỊCH VỤ ĐÀO TẠO AN TOÀN BỨC XẠ

 

Kính gửi: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân

 

1. Tên tổ chức đề nghị cấp giấy đăng ký:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                                  4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức đề nghị cấp giấy đăng ký:          

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/Hộ chiếu:                                                Ngày cấp:    

- Nơi cấp:

- Điện thoại:

7. Đề nghị cấp giấy đăng ký hoạt động dịch vụ đào tạo an toàn bức xạ cho:

            € Nhân viên bức xạ trong X-quang chẩn đoán y tế;

            € Nhân viên bức xạ trong xạ trị;

            € Nhân viên bức xạ trong y học hạt nhân;

            € Nhân viên bức xạ trong chiếu xạ công nghiệp;

            € Nhân viên bức xạ trong chụp ảnh phóng xạ công nghiệp;

            € Nhân viên bức xạ trong thăm dò, khai thác, chế biến quặng phóng xạ;

            € Nhân viên bức xạ trong sản xuất, chế biến chất phóng xạ;

            € Nhân viên bức xạ trong địa vật lý phóng xạ;

            € Nhân viên bức xạ trong sử dụng thiết bị đo trong công nghiệp, thiết bị soi chiếu và thiết bị phân tích;

            € Nhân viên bức xạ trong sử dụng nguồn phóng xạ kín khác;

            € Nhân viên bức xạ trong sử dụng nguồn phóng xạ hở khác;

            € Nhân viên bức xạ trong cơ sở hạt nhân;

            € Người phụ trách ứng phó sự cố bức xạ;

            € Người phụ trách an toàn.

8. Các hồ sơ kèm theo:

(1) Phiếu khai báo giảng viên;

(2) Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đào tạo an toàn bức xạ của giảng viên;

(3) Chương trình đào tạo và bộ bài giảng;

(4) Danh sách phương tiện, trang thiết bị phục vụ đào tạo;

(5) Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận đầu tư;

(6) Quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động với giảng viên;

(7) Quy chế quản lý hoạt động đào tạo;

…..

Tôi cam đoan các thông tin trong hồ sơ là đúng sự thật.

 

     NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC

    (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)