TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP MUA BÁN NGUYÊN LIỆU THUỐC LÁ

 

Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .(1)

1. Tên doanh nghiệp:......................................................................................;

2. Địa chỉ trụ sở chính:...................Điện thoại:.....................Fax:..................;

3. Văn phòng đại diện (nếu có)........................Điện thoại............Fax............;

4. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) số...........do...........................cấp ngày.......tháng......... năm............

5. Đề nghị .…...(1) xem xét cấp Giấy phép mua bán nguyên liệu thuốc lá, cụ thể như sau:

- Loại nguyên liệu thuốc lá:............(2)

- Được phép nhận ủy thác xuất khẩu, nhập khẩu nguyên liệu thuốc lá của các doanh nghiệp:..........(3)

- Những hồ sơ liên quan đính kèm theo quy định gồm:..................................

......(4)xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá, Thông tư số 21/2013/TT-BCT ngày 25 tháng 9 năm 2013 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ- CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan, nếu sai .....(4) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Tên cơ quan cấp Giấy phép

(2): Ghi cụ thể các loại nguyên liệu thuốc lá (ví dụ: lá thuốc lá, sợi thuốc lá, thuốc lá tấm, lá tách cọng...).

(3): Ghi rõ tên, địa chỉ, điện thoại của các doanh nghiệp ủy thác xuất khẩu, nhập khẩu.

(4): Tên doanh nghiệp đề nghị cấp Giấy phép