TÊN THƯƠNG NHÂN
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP PHÂN PHỐI SẢN PHẨM THUỐC LÁ

Kính gửi: Bộ Công Thương

1. Tên thương nhân:......................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính: ..............................................................................;

3. Điện thoại:............................................ Fax:.........................................;

4. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) số............ do............................. cấp đăng ký lần đầu ngày........ tháng......... năm......., đăng ký thay đổi lần thứ ..... ngày .......... tháng......... năm.......;

5. Chi nhánh, văn phòng đại diện hoặc địa điểm kinh doanh (nếu có):

- Tên: ...................................;

- Địa chỉ: ...........................;

- Điện thoại:......................... Fax:...............;

Đề nghị Bộ Công Thương xem xét cấp Giấy phép phân phối sản phẩm thuốc lá, cụ thể:

6. Được phép tổ chức phân phối sản phẩm thuốc lá, như sau:

- Được phép mua sản phẩm thuốc lá của Nhà cung cấp sản phẩm thuốc lá và của các thương nhân phân phối sản phẩm thuốc lá có tên sau:

.......................................................................(1)

- Được phép tổ chức phân phối sản phẩm thuốc lá tại các tỉnh, thành phố có tên sau:

...........................................................................(2)

7. Được phép tổ chức bán lẻ sản phẩm thuốc lá tại các địa điểm:

......................................................................................................(3)

..... (4) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá, Thông tư số 21/2013/TT-BCT ngày 25 tháng 9 năm 2013 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ- CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Nếu sai...(4) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

 

Người đại diện theo pháp luật của thương nhân
(họ và tên, ký tên, đóng dấu)

Chú thích:

(1): Ghi rõ tên, địa chỉ các Nhà cung cấp sản phẩm thuốc lá; các thương nhân phân phối sản phẩm thuốc lá khác (nếu có).

(2): Ghi rõ các tỉnh, thành phố thương nhân xin phép để tổ chức phân phối sản phẩm thuốc lá.

(3): Ghi rõ tên, địa chỉ, điện thoại các địa điểm thương nhân dự kiến xin phép để bán lẻ sản phẩm thuốc lá.

(4): Tên thương nhân.