TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP SẢN XUẤT SẢN PHẨM THUỐC LÁ

Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .(1)

1. Tên doanh nghiệp:......................................................................................;

2. Địa chỉ trụ sở chính:..................Điện thoại:......................... Fax:..............;

3. Địa điểm sản xuất.....................Điện thoại............................Fax................

4. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) số:.................do............................. cấp đăng ký lần đầu ngày........ tháng......... năm......., đăng ký thay đổi lần thứ ..... ngày .......... tháng......... năm.......

5. Quyết định thành lập số.............. ngày....... tháng....... năm....... của........... Cơ quan cấp trên trực tiếp (nếu có):...............................................................

6. Đề nghị .…...(1) xem xét cấp Giấy phép sản xuất sản phẩm thuốc lá:

- Loại sản phẩm thuốc lá:..........................................................................(2)

- Dự kiến sản lượng sản phẩm thuốc lá tiêu thụ trong nước được phép sản xuất.................triệu bao/năm

....(3)...xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá, Thông tư số 21/2013/TT-BCT ngày 25 tháng 9 năm 2013 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ- CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Nếu sai ....(3) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

 

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(họ và tên, ký tên, đóng dấu)

____________

(1): Tên cơ quan cấp Giấy phép.

(2): Ghi các loại sản phẩm thuốc lá (ví dụ: thuốc lá điếu nhãn quốc tế, thuốc lá điếu nhãn nội địa).

(3): Tên doanh nghiệp đề nghị cấp Giấy phép.