Mẫu số 05: Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề dịch vụ đào tạo an toàn bức xạ ban hành theo Thông tư số 34/2014/TT-BKHCN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

....., ngày.... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
DỊCH VỤ ĐÀO TẠO AN TOÀN BỨC XẠ

 

Kính gửi: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân

 

1. Tên cá nhân đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                                 

4. E-mail:

5. Đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề sau:

- Số giấy chứng chỉ hành nghề:

- Ngày cấp:

6. Lý do đề nghị cấp lại:

€ Chứng chỉ hành nghề bị rách, nát;

€ Chứng chỉ hành nghề bị mất.

7. Các tài liệu kèm theo: ([1]) 

            (1)

            (2)

             ...

               

Tôi cam đoan các thông tin trong hồ sơ là đúng sự thật.

 

 

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 


[1] - Trường hợp cấp lại do bị rách, nát: Bản gốc chứng chỉ hành nghề đề nghị cấp lại

  - Trường hợp cấp lại do bị mất: Xác nhận của cơ quan công an về việc khai báo mất chứng chỉ hành nghề và giấy biên nhận của cơ quan báo, đài về việc nhận đăng thông báo mất chứng chỉ hành nghề.