TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

........., ngày...... tháng....... năm 20...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN

ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐẦU TƯ TRỒNG CÂY THUỐC LÁ

(trong trường hợp bị mất, bị tiêu hủy toàn bộ hoặc một phần, bị rách nát hoặc bị cháy)

Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .(1)

1. Tên doanh nghiệp:......................................................................................;

2. Địa chỉ trụ sở chính:..................Điện thoại:......................... Fax:..............;

3. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) số.................do.....................cấp ngày.......tháng......... năm............

4. Đã được.....(1) cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện đầu tư trồng cây thuốc lá số...ngày...tháng...năm... và đã được cấp sửa đổi, bổ sung lần thứ... (nếu có).....(2)

5. Đề nghị .…(1) xem xét cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện đầu tư trồng cây thuốc lá với lý do sau:.................................................................................(3)

Hồ sơ liên quan đính kèm theo quy định gồm:.................................(4)

.........(5) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá, Thông tư số 21/2013/TT-BCT ngày 25 tháng 9 năm 2013 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CPngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Nếu sai .......(5) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(họ và tên, ký tên, đóng dấu)

 

 

 

Chú thích:

(1): Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận.

(2): Nếu đã được cấp Giấy phép sửa đổi, bổ sung thì ghi rõ ngày, tháng, năm, lần thứ mấy

(3): Ghi rõ lý do đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận.

(4): Hồ sơ liên quan đến nội dung đề nghị cấp lại.

(5): Tên doanh nghiệp đề nghị cấp Giấy chứng nhận.