Phụ lục 56

TÊN THƯƠNG NHÂN
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

............., ngày...... tháng....... năm 20.........

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

GIẤY PHÉP BÁN LẺ SẢN PHẨM THUỐC LÁ

(trong trường hợp bị mất, bị tiêu hủy toàn bộ hoặc một phần, bị rách, ná hoặc bị cháy)

Kính gửi: Phòng Công Thương...............(1)

1. Tên thương nhân: .......................:

2. Địa chỉ trụ sở chính: ......................;

3. Điện thoại:......................... Fax:...............;

4. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) số ........... do............................. cấp đăng ký lần đầu ngày........ tháng.........năm.......,đăng ký thay đổi lần thứ.....ngày .......... tháng......... năm......;

5. Chi nhánh, văn phòng đại diện hoặc địa điểm kinh doanh (nếu có):

- Tên: ...................................;

- Địa chỉ: ...........................;

- Điện thoại:......................... Fax:...............;

6. Đã được Phòng Công Thương........(1)....... cấp Giấy phép bán lẻ sản phẩm thuốc lá số..........ngày..... tháng.....năm.....cho.... ........

7. Đã được Phòng Công Thương........(1).......cấp sửa đổi, bổ sung Giấy phép bán lẻ sản phẩm thuốc lá số..........ngày..... tháng.....năm.....cho.... .......(nếu có).

8....(ghi rõ tên thương nhân)...kính đề nghị Phòng Công Thương........(1).......

xem xét cấp lại Giấy phép bán lẻ sản phẩm thuốc lá, với lý do .... .........(2)...........

......(ghi rõ tên thương nhân)......... xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá, Thông tư số 21/2013/TT-BCT ngày 25 tháng 9 năm 2013 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Nếu sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

Người đại diện theo pháp luật của thương nhân
(họ và tên, ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

Chú thích:

(1): Ghi rõ tên quận, huyện nơi thương nhân xin cấp phép

(2): Ghi rõ lý do xin cấp lại.