Phụ lục 42

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

........., ngày...... tháng....... năm 20...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

GIẤY PHÉP SẢN XUẤT SẢN PHẨM THUỐC LÁ

(trong trường hợp bị mất, bị tiêu hủy toàn bộ hoặc một phần, bị rách nát hoặc bị cháy

Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .(1)

1. Tên doanh nghiệp:.....................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính:................. Điện thoại:......................... Fax:...............

3. Địa điểm sản xuất......................Điện thoại...........................Fax...............

4. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) số:................. do............................. cấp đăng ký lần đầu ngày........ tháng......... năm......., đăng ký thay đổi lần thứ .....ngày..........tháng......... năm.......

5. Quyết định thành lập số.............. ngày....... tháng....... năm....... của........... Cơ quan cấp trên trực tiếp (nếu có):...............................................................

6. Đã được.....(1) cấp Giấy phép sản xuất sản phẩm thuốc lá số...ngày...tháng...năm... và đã được cấp sửa đổi, bổ sung lần thứ... (nếu có).....(2)

7. Đề nghị .…(1) xem xét cấp lại Giấy phép sản xuất sản phẩm thuốc lá với

lý do sau:.................................................................................................(3)

Hồ sơ liên quan đính kèm theo quy định gồm:................................(4)

....(5)xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá, Thông tư số 21/2013/TT-BCT ngày 25 tháng 9 năm 2013 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Nếu sai ....(5) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(họ và tên, ký tên, đóng dấu)

 

 

 

Chú thích:

(1): Tên cơ quan cấp Giấy phép.

(2): Nếu Giấy phép đã được cấp sửa đổi, bổ sung thì ghi rõ ngày, tháng, năm, lần thứ mấy.

(3): Ghi rõ lý do đề nghị cấp lại Giấy phép.

(4): Hồ sơ liên quan đến nội dung đề nghị cấp lại Giấy phép.

(5): Tên doanh nghiệp đề nghị cấp lại Giấy phép.