Mẫu số 11/TP-TTTM  (Ban hành kèm theo Thông tư s 12/2012/TT-BTP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP THÀNH LẬP CỦA TRUNG TÂM TRỌNG TÀI, CHI NHÁNH/VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC TRỌNG TÀI NƯỚC NGOÀI TẠI VIỆT NAM

Kính gửi: Bộ Tư pháp

Tên Tổ chức trọng tài:

…………………………………………………………………………………………………………….

Tên viết tắt (nếu có):

…………………………………………………………………………………………………………….

Giấy phép thành lập số:………………………………………………………………………………..

Do Bộ Tư pháp cấp ngày…….. tháng………. năm.... tại…………………………………………..

Quốc tịch:……………………………………………………………………………………………….

Đề nghị cấp lại Giấy phép thành lập Trung tâm trọng tài, Chi nhánh/Văn phòng đại diện Tổchức trọng tài nước ngoài tại Việt Nam với nội dung cụ thể như sau:

1. Tên Trung tâm trọng tài, Chi nhánh/Văn phòng đại diện Tổ chức trọng tài nước ngoài tại Việt Nam:

…………………………………………………………………………………………………………….

Tên viết tắt (nếu có):

…………………………………………………………………………………………………………….

Tên giao dịch bằng tiếng Anh (nếu có):

…………………………………………………………………………………………………………….

2. Địa điểm đặt trụ sở: (ghi rõ số nhà, đường/phố, phường/xã, quận/huyện, tỉnh/thành phố):

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

3. Lĩnh vực hoạt động:

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

4. Người đại diện theo pháp luật:

Họ và tên:………………………… Sinh ngày:……………………. Giới tính:………………………

Chức vụ:…………………………………………………………………………………………………

Quốc tịch:………………………………………………………………………………………………..

Số hộ chiếu/Chứng minh nhân dân:………………………………………………………………….

Do: ………………………..cấp ngày…… tháng……. năm.... tại..................................................

5. Lý do đề nghị cấp lại:

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Chúng tôi xin cam kết chịu trách nhiệm hoàn toàn về tính trung thực và chính xác của nội dung đơn đề nghị và hồ sơ kèm theo; chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của pháp luậtViệt Nam liên quan đến hoạt động trọng tài thương mại.

Tài liệu gửi kèm bao gồm:

1.………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

 

Tỉnh (thành phố), ngày……tháng ….năm…….
Người đại diện theo pháp luật của Trung tâm trọng tài, Chi nhánh/Văn phòng đại diện của Tổ chức trọng tài nước ngoài tại Việt Nam
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)