Mẫu số 03

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

           ....., ngày... tháng... năm...

 

         ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

 

            Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường

              (Uỷ ban nhân dân tỉnh.........)

(Tên tổ chức, cá nhân)............................................................................

Trụ sở tại:............................... Điện thoại:..................... Fax:................

Quyết định thành lập doanh nghiệp số...., ngày.... tháng... năm.... hoặc Đăng ký kinh doanh số... ngày... tháng... năm....

Giấy phép đầu tư số.... ngày.... tháng.... năm... của (Cơ quan cấp giấy phép đầu tư)......(nếu có).

Đề nghị được cấp phép thăm dò khoáng sản (tên khoáng sản) ............ tại xã.............., huyện.................. tỉnh......................................................................................

Diện tích là.....................(ha, km2), được giới hạn bởi các điểm góc ................ có toạ độ xác định trên bản đồ khu vực thăm dò kèm theo.

Thời gian thăm dò …… (tháng, năm), kể từ ngày ký Giấy phép.

Hợp đồng kinh tế kỹ thuật số ….., ngày….. tháng…năm… với (tên tổ chức lập đề án thăm dò)…… (trong trường hợp chủ đầu tư không có đủ điều kiện để tổ chức thăm dò khoáng sản).

Mục đích sử dụng khoáng sản:......................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân) ............... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

 

                                                                    Tổ chức, cá nhân làm đơn

                                                                         (Ký tên, đóng dấu)