Phụ lục 50

TÊN THƯƠNG NHÂN
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

............., ngày...... tháng....... năm 20.........

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP SỬA ĐỔI, BỔ SUNG

GIẤY PHÉP BÁN LẺ SẢN PHẨM THUỐC LÁ

Kính gửi: Phòng Công Thương...............

1. Tên thương nhân : .......................:

2. Địa chỉ trụ sở chính: ......................;

3. Điện thoại:......................... Fax:...............;

4. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp)... số ............ do............................. cấp đăng ký lần đầu ngày........ tháng......... năm.......,đăng ký thay đổi lần thứ ..... ngày.......... tháng.......năm.......;

5. Chi nhánh, văn phòng đại diện hoặc địa điểm kinh doanh (nếu có):

+ Tên: ...................................;

+ Địa chỉ: ...........................;

+ Điện thoại:......................... Fax:...............;

Đã được Phòng Công Thương...............cấp Giấy phép bán lẻ sản phẩm thuốc lá số..........ngày..... tháng.....năm......

Đã được Phòng Công Thương...............cấp Giấy phép bán lẻ sản phẩm thuốc lá (sửa đổi, bổ sung lần thứ.......) số ....... ngày ..... tháng .....năm .....(nếu đã có) .......(1)...

...(ghi rõ tên thương nhân)...kính đề nghị Phòng Công Thương............... xem xét cấp sửa đổi, bổ sung Giấy phép bán lẻ sản phẩm thuốc lá, với lý do cụ thể như sau (tùy thuộc vào nhu cầu sửa đổi, bổ sung để doanh nghiệp thực hiện theo một trong các đề nghị dưới đây):

1. Sửa đổi thông tin chung (tên thương nhân, trụ sở chính, giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, chi nhánh, văn phòng đại diện, địa điểm kinh doanh,...)

Thông tin cũ:...................

Thông tin mới:.............

2. Sửa đổi, bổ sung về tổ chức bán lẻ sản phẩm thuốc lá, như sau:

- Được phép mua sản phẩm thuốc lá của các thương nhân bán buôn sản phẩm thuốc lá có tên sau:

.......................................................................(2)

- Để tổ chức bán lẻ sản phẩm thuốc lá tại các địa điểm ...............(3)

3. Sửa đổi, bổ sung các địa điểm tổ chức bán lẻ sản phẩm thuốc lá:

a) Đề nghị sửa đổi:

- Thông tin cũ:...................

- Thông tin mới:...................(3)

b) Đề nghị bổ sung:

..............................................................(4)

......(ghi rõ tên thương nhân)......... xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá, Thông tư số 21/2013/TT-BCT ngày 25 tháng 9 năm 2013 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Nếu sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

Người đại diện theo pháp luật của thương nhân
(họ và tên, ký tên, đóng dấu)

 

 

 

Chú thích:

(1): Ghi rõ từng lần sửa đổi, bổ sung, số giấy phép, ngày cấp (nếu có).

(2): Ghi rõ tên,địa chỉ các thương nhân phân phối sản phẩm thuốc lá.

(3): Ghi rõ tên, địa chỉ, điện thoại các địa điểm thương nhân dự kiến xin phép để bán lẻ sản phẩm thuốc lá.

(4): Ghi rõ các nội dung khác cần sửa đổi, bổ sung.